骨折-科普123

骨折

医药知识2023-02-03 09:18:15百科

[拼音]：guzhe

[外文]：fracture

骨或软骨结构断裂的现象。因多种不同原因的暴力造成者，称为外伤性骨折。若骨骼本身因某种疾病，如肿瘤、炎症、内分泌平衡失常等，而坚固性受影响，即使在极轻微的外力下，也可以引起骨折，这种骨折称为病理性骨折。骨折一旦发生，所在部位的肢体即暂时丧失功能。骨折从发生到愈合，其间要经过相当长的过程，短则数月，多则逾年。骨折本身的条件是影响愈合进程的基本因素，治疗方法对骨折愈合也有一定的影响。绝大部分骨折经过合理的治疗，是可以愈合的，但骨折愈合仅是功能得以恢复的基本条件，要恢复肢体的功能，需要在愈合全过程中和愈合后进行合理的功能锻炼。骨折的并发症和后遗症会不同程度地影响功能。如何保障骨折的正常愈合，促进肌肉及关节运动的充分恢复，以及尽可能避免后遗症，是骨折治疗能否取得满意疗效的三个相辅相成的环节。

骨折发生机理及分类

造成骨折的暴力，可概括为直接暴力和间接暴力两类。若暴力直接作用于骨骼某一部位而致该部骨折，则往往局部皮肤同时有较严重的损伤。间接暴力通过纵向传导、杠杆作用或扭转作用使远处发生骨折，如从高处跌下足部着地时，躯干因重力关系急剧向前屈曲，胸腰脊柱交界处椎体受折刀力的作用而发生压缩性骨折（传导作用）。行路滑跌以手支地时，手成为支点，地面的反作用力作用于上肢骨骼，引起桡骨远端骨折、肱骨髁上骨折或锁骨骨折(杠杆作用)。滑冰时若足部突然固定在冰面小穴中，身体因惯性作用而继续旋转，则可发生胫、腓骨骨干螺旋骨折(旋转作用)。肌肉猛烈收缩时的牵拉应力，亦可致肌肉附丽处的骨撕裂，如骤然跌倒时，股四头肌强烈收缩，可致髌骨骨折。当一种杠杆应力长期重复集中作用于骨骼的某一局部时，可逐渐造成骨折，这称为疲劳骨折或应力骨折，如长跑、行军等时出现的蹠骨颈骨折。骨折线的形状是骨折分类的主要依据，骨折类型可反映出骨折发生的机理、损伤的严重程度以及骨膜的破裂位置等。分析骨折类型有指导治疗的意义。骨的完整性或连续性全部破坏者，为完全骨折。骨折线未完全贯通，骨的完整性或连续性仅部分破坏的骨折，为不完全骨折，如成人的裂纹骨折（常见于颅骨、肩胛骨）、儿童的青枝骨折（又称骨膜下骨折，儿童骨膜厚而有弹性，故骨虽断裂而骨膜不完全破裂）。骨折又可依骨折处是否与外界相通来分类。经皮肤或粘膜的破裂处与外界相通者，称为开放骨折，这种骨折易发生感染。骨折处皮肤粘膜未破裂者，称闭合骨折。在管状骨上骨折线与骨纵轴垂直者为横骨折，与骨纵轴斜交者为斜骨折，骨折线成螺旋形者为螺旋骨折，骨折线成T字形或Y字形者为T字形骨折或Y字形骨折。骨碎裂成三块以上者为粉碎骨折。颅骨骨折块陷入颅内者称为凹陷骨折。长管状骨干骺端骨折后，密质骨嵌入松质骨，这种情况称为嵌入骨折。发生于儿童的骨骺与骨干离断，称为骨骺分离。压缩骨折为骨受压而骨折，并因压缩变形，见于松质骨，如椎骨、跟骨。

骨折又可按发生前骨的性质来分类。原来健康的骨因暴力作用而断裂，则称外伤性骨折，最为多见。发生于原有病变的骨的骨折，称为病理性骨折。

常发生的骨折如锁骨骨折、肱骨外科颈骨骨折、肱骨干骨折、肱骨髁上骨折、桡骨头骨折、尺骨上部骨折合并桡骨头脱位（蒙特吉亚氏骨折）、桡、尺骨骨折双骨折，科利斯氏骨折（桡骨下端骨折，远侧断段向上，背侧移位）、掌骨骨折、指骨骨折，股骨颈骨骨折、股骨干骨折、股骨髁上骨折、髌骨骨折，胫、腓骨骨干骨折，单踝、双踝或三踝骨骨折、跟骨骨折，蹠骨骨折，趾骨骨折，椎骨骨折，颅骨骨折等。

骨折的临床表现

骨折后局部症状有畸形（骨折段移位，使伤肢形状改变）、异常活动（见于平常不活动的部位，如长管状骨骨干完全骨折后，发生屈曲、旋转等）、骨摩擦音（骨折段互相摩擦产生）、疼痛、出血、肿胀、功能障碍等。但嵌入骨折、裂纹骨折及腕舟状骨等小骨骨折时，可无此种症状。

骨折的并发症

可分早期伴发症及晚期并发症。缓解及治疗这些并发症的关键在于早期诊断、早期正确处理。对未发生而又存在潜在危险者，则更需要对骨折部予以保护，防患于未然。

（1）早期并发症，因引起骨折的暴力或骨折端移动所致。这些并发症对伤肢乃至全身的损害，有时比骨折本身更严重。如休克、感染(尤其是败血症、气性坏疽)、脂肪栓塞综合征、骨筋膜室综合征、大血管损伤、内脏损伤、神经损伤等。

（2）晚期并发症，因长期卧床，治疗不当所致，如坠积性肺炎、褥疮、上行性尿路感染等。

骨折的后遗症

由多种原因形成。骨折本身造成的不可避免的后遗症如骨缺血坏死，骨骺损伤所致骨发育障碍等，目前尚无方法预防。其他后遗症如骨折不愈合、畸形愈合、关节功能障碍，迟发性神经炎以及自发性腱断裂等则均在不同程度上有可能防止其发生或减轻其严重程度。

骨折愈合

骨折引起一系列周身及局部的反应，以清除掉被破坏的组织碎屑，恢复血液供应和重建骨骼基质。这种反应进行到骨组织恢复其原有的生物力学性能为止。此即骨折愈合的过程。骨折时造成出血，骨折部形成血肿，骨折端血液供应中断，局部骨细胞坏死。由破坏的血管组织释放出来的热源引起无菌性炎症反应，使局部血管扩张充血，新生的毛细血管及周围大量的间质细胞增生，间质细胞进入血肿内并分化为巨噬细胞和成纤维细胞等。血肿被清除、机化并演变成肉芽组织，于是纤维结缔组织，将骨折端初步连接。从临床上看，此时骨折部已较稳定，这称为纤维性愈合。与此同时，骨折端附近的骨外膜以及髓腔内的骨内膜开始增生肥厚，不断生长，逐渐接近而汇合，分别形成外内痂和内骨痂。在骨折断端之间由血肿机化而形成的纤维组织则大部分转变为软骨，软骨细胞经过增生、变性、骨化而成骨，并与内、外骨痂相连。这种经软骨成骨的过程，与正常发育期骨骼生长，软骨转变为干骺端骨小梁的过程完全相同。在上述原始骨痂形成后，临床检查可见骨折局部已完全稳定，这称为临床愈合。原始骨痂为排列不规则的骨小梁组成，只有通过人体的作用，骨结构才能按照力学原则重新排列。新形成的骨痂中的血管，连同破骨细胞成骨细胞侵入骨折端坏死的角组织内。破骨细胞吸收不需要的骨组织，成骨细胞产生新骨，最终正常骨结构得以恢复，棱形膨大的骨性骨痂缩小变平。凡是骨折对合后仍存在轻微活动者，均依此种方式愈合，这称为骨折二期愈合。若骨折局部活动较明显，则会干扰愈合过程的进行，甚至愈合停顿而引起不愈合。当骨折部得到解剖复位而且固定坚强时，其愈合方式则有所不同。两断端的皮质骨哈弗斯氏管内毛细血管和细胞增生，破骨细胞随血管进入骨端死骨内，钻成隧道，引入成骨细胞，产生板层骨，形成新的骨单位，延伸过骨折线达到对侧断端皮质骨。这种愈合方式为原发性骨连接，称为骨折一期愈合。

骨折的诊断

肢体明显的畸形，局部疼痛和异常活动以及 X射线照片所反映的明确移位，根据这些征象使大多数骨折很容易诊断。但由于骨折从发生到愈合，直到功能恢复，是一个相当长的过程，在此过程中必将出现若干病情变化，而且骨折与有关组织之间又存在许多相互的影响，因此，在急诊检查病人作出诊断的同时，还必须对其创伤解剖进行分析，以对其发展演变的趋势作出充分的判断。了解分析内容包括：

（1）骨折本身的条件，即骨折的部位、类型、骨膜损伤情况以及骨骼的血运；

（2）周围组织，主要是肌肉对骨折的影响；

（3）骨折对周围组织(皮肤、肌肉肌腱、神经、血管和邻近的脏器等)的影响。以此为依据来推断：

（1）骨折形成的机理；

（2）骨折移位的趋势及变化；

（3）进一步演变出现合并症的可能性；

（4）骨折愈合的趋势；

（5）出现后遗症的可能性。

骨折的治疗原则

在发生骨折的现场对病人进行的急救处理，以及送到医疗单位急诊室进行的急诊处理都极为重要。骨折经常伴有多种损伤（包括危及生命的重大损伤）或有严重的并发症，在处理上远较单纯的骨折复杂困难。此外，骨折的急救和急诊处理往往会直接影响以后的决定性处理及预后;处理不当则会贻误时机，甚至加重创伤。处理原则是先查生命体征，再查局部伤情。具体措施是：

（1）保持呼吸道通畅；

（2）防止休克；

（3）伤肢临时固定；

（4）伤口止血及包扎；

（5）及时安全转送医疗单位；

（6）作好急诊初步处理后，尽快转入决定性处理。

复位、固定和功能锻炼是治疗骨折的三大原则。

复位

骨折产生移位者，需通过手法或手术矫正其侧移、成角、旋转、短缩或分离移位，使之恢复正常。骨折端之间的良好对位（两个骨折端的接触面）、对线（两个骨折段在纵轴上的关系）和紧密接触，是固定的基础，也是骨折愈合得以正常进行和肢体肌肉关节运动功能充分恢复的基本条件。此外，关节内粘连引起功能障碍，因载荷传导改变而造成的创伤性关节炎以及其他后遗症发生的机会也可大为减少。手法复位是经常采用的方法。复位前需对其移位方式及因素进行分析，制定整复方案，包括明确复位步骤，确定如何利用并保护骨折原有的稳定因素，确定如何消除肌肉的不利因素等。参与复位的人在操作中需默契、密切配合。撬拨复位则是以钢针穿过皮肤，在电视透视的监视下对骨折撬拨使之复位。可用于关节内及其附近的骨折。对肌肉收缩力较强大，不易克服骨折短缩移位者，以及肢体肿胀严重者往往需利用牵引复位。切开复位并非手法复位的补充手段，而有其明确的指征，多与内固定结合考虑。骨骺分离时复位必须准确，以免影响骨的生长。

固定

其目的之一是维持已整复的位置。二是保障骨折愈合过程的正常进行。骨折端间存在的剪力、成角或旋转应力都会影响愈合，应尽量消除。三是为早期的肌肉关节活动创造条件。固定方法可概括为两大类：外固定及内固定。外固定包括石膏、小夹板、外固定架固定和牵引。应用石膏固定治疗骨折已有200余年的历史，迄今仍有重要的实用价值。其优点是具有良好的塑形性能，既可符合被固定肢体的体形，又可利用三点固定原理控制骨折的移位趋势，固定不易变形松散。但缺点是难以适应肢体在创伤后的迅速变化，如伤肢有进行性肿胀后容易引起压迫和血运障碍，同时肿消后石膏固定又会失去固定效果。超关节的石膏固定更会限制邻近关节的活动。石膏的种类有石膏管型、石膏夹板、 U形石膏等。为减少此类固定的不利因素，创用了一些新型石膏，如铰链石膏以侧方铰链连接上、下两段石膏管型的方式使关节得以早期活动。膝下功能石膏为萨米恩托于1967年所设计，用于治疗胫腓骨骨折。患者在良好塑形的小腿石膏保护下负重时，由于石膏内的软组织不可压缩，肌肉收缩时乃向石膏内臂产生压力，其反作用力可维持对合后骨折端的位置。小夹板局部固定是利用木板、塑料板或纸板等不同材料做成的各种类型的夹板，用布带绑扎于骨折局部以固定之。在夹板与皮肤之间放置不同形状的纸压垫作为力点，形成三点固定的杠杆作用。其主要优点为多不包括上、下关节，使上下关节得以早期活动。邻近关节部位的骨折则需超关节固定。小夹板固定操作简单、便于调整，但对肌肉较丰厚部位的骨折及短缩趋势明显的骨折，固定作用则嫌不足。纸压垫使用稍不经心，即易引起压疮，乃至肌肉缺血挛缩。布带夹板容易松散，必须严密观察，经常调整。外固定架为霍夫曼于1938年开始应用，系以各两根以上钢针分别贯穿上、下骨折段，外露部分用金属或碳纤维支架连成一体。其固定效果较可靠，尤其对开放骨折，或难以应用内固定的骨折更有价值。但应注意防止沿钢针引入感染。牵引术则是利用牵引力和反牵引力作用于骨折端，使之得到复位和维持。有滑动牵引及固定牵引两大类。前者的牵引力来自悬垂重量，而以身体体重作为反牵引力。后者则是利用某种装置，使牵引力与反牵引力均存在于患肢本身的牵引装置内，以保持患肢长度不变，因此需先行整复，再以此种装置维持。局部外固定架基本也属此类。可通过贴于皮肤上的橡皮膏或穿入骨内的钢针牵拉，分别称为皮牵引及骨牵引。牵引的主要作用为克服短缩，尤其针对肌张力很强的骨折。多数颈椎骨折脱位、骨盆骨折、股骨转子间骨折及部分股骨干骨折，单纯牵引即可获得满意复位，而部分股骨干骨折则需在手法或牵引复位后，利用附加固定物以控制骨折侧移或成角趋势。牵引迫使病人长期卧床，易引起肺炎、结石、褥疮等卧床并发症。使用金属内固定器材治疗骨折约有近百年历史，但只是在无菌技术开展以后，20世纪初才逐渐为人所接受。随着工业的迅速发展，固定器械及器材的日益优化，无菌技术的明显改进和手术操作的不断提高，内固定的方法治疗骨折已成为十分重要的手段。目前常用的内固定器材有螺丝钉、钢板螺丝钉、髓内针以及各种异形钉板，如L形钢板，滑动加压钉等。AO (Associationfor Osteosynthesis) 学派所推行的骨折内固定系统在理论、器械、器材和技术操作上均有创新。其主要内容是以骨折片之间的加压作为基础以取得牢固的固定，在术后可早期使用患肢，骨折愈合为一期愈合。但这样也有局部骨萎缩及骨折愈合的塑形期不易完成而在取出内固定物后有再骨折的危险。理想的内固定尽管有复位准确，固定牢靠，便于早期活动等优点，但手术本身终究是较大的创伤，骨折部位的骨膜剥离，髓腔扩大等操作又不同程度地破坏了血运，影响骨折愈合。因此仍需掌握适应症。在如下情况手术内固定应作为首选：

（1）有利于骨折愈合，如股骨颈囊内骨折；

（2）有利于简化治疗，如多发骨折；

（3）有利于合并的神经血管损伤的修复；

（4）有利于减少后遗症发生的机会，如关节内骨折；

（5）有利于不适合长期卧床的病人早期离床；

（6）对严重开放骨折，需行软组织修复者，内固定或外固定架各有利弊，但均强于单纯外固定。固定是骨折治疗中的中心环节，任何一种方法都有其可取之处，也必然存在缺点。骨折的情况十分复杂，因此，对固定方法的选择只能有一个原则，即用其长，弃其短或分别应用，或综合应用，或分阶段使用。

功能锻炼

骨折治疗的开始即功能锻炼的开端。上肢功能锻炼的主要目标是充分恢复手的运用。下肢的主要功能为负重及行走，要求各关节保持充分的稳定和足够的运动范围。功能锻炼的原则一是主动为主、被动为辅，绝对禁止暴力被动牵拉、悬吊、推拿等加重局部创伤的措施。二是区别有利和不利的主动活动。三是循序渐进。持续被动功能练习器(CPM)的应用，为更早期进行肢体锻炼提供了有利的条件。

开放骨折与闭合骨折的根本区别就在于覆盖骨折部位的皮肤或粘膜破裂，骨折与外界相通，其病理变化更加复杂，治疗更为困难。已污染伤口的存在，给骨折带来了感染的危险，因此，开放骨折的治疗必须建立在如何防止感染这一基础上。治疗的原则是：

（1）正确辨认皮肤损伤的范围及程度；

（2）彻底清创；

（3）采取有效的措施稳定骨折端；

（4）采取有效的方法闭合伤口，消灭创面或迟延闭合；

（5）合理使用抗生素。

有关骨折研究的进展

对骨折愈合的研究多着重于探索其机理。弗罗斯特提出骨折修复代表一种对损伤的反应，属于局部生物变化步调加速现象(RAP)。因此，骨折修复应视为局部组织氧张力改变及内分泌或神经分泌功能改变引起的继发性变化。关于骨折后组织环境、细胞与细胞、细胞与基质之间的相互作用的研究，使人们进一步认识到哪些因素可以使骨折处出现各种组织类型，以及它们在骨折修复中所起的作用。在骨折愈合的各阶段，骨折端之间的细胞活动可分泌出多种生长因子，具有刺激间质细胞，使之分化为成软骨细胞及成骨细胞的作用。乌里斯特等并已分离出一种骨形态形成蛋白(BMP) ，起到诱导成骨的作用。这种骨诱导物质已能制备并提供临床使用。

在临床上，由于固定是骨折治疗三大原则中的中心环节，因此，临床治疗的进展也着重固定方法的创新。1960年代以来，各种新型的内固定器材和外固定器的研制，使治疗效果有了明显的提高，复位、固定和功能锻炼得到了有效的统一。但新型器材也同时带来了某些问题，例如：加压固定造成的骨萎缩及遮挡效应等，有关学科已着手研究解决这些问题的措施。