胆囊炎-科普123

胆囊炎

医药知识2023-02-03 09:00:26百科

胆囊炎

[拼音]：dannangyan

[外文]：cholecystitis

细菌性感染或化学性刺激(胆汁成分改变)引起的胆囊炎性病变。为胆囊的常见病。在腹部外科中，其发病率仅次于阑尾炎。本病多见于35～45岁的中年人，女性发病较男性为多，尤多见于肥胖且多次妊娠的妇女。急性发作时，表现为急性腹痛，慢性炎症患者，除偶有上腹不适及消化不良外，症状不明显。急性发作后，加重了胆囊的慢性炎症病变，而慢性胆囊炎使胆囊的排空功能受到影响，又容易导致急性发作。90％以上的胆囊炎继发于胆囊结石，少数胆囊炎无结石存在，称之为非结石性胆囊炎。单纯性胆囊炎治疗并不困难，预后良好，但若发展为坏疽性胆囊炎或合并胆总管感染，特别是老年患者，则有一定的死亡危险。

急性胆囊炎

常突然发作。

病因

直接发病原因是细菌感染，而胆囊胆汁排空不畅是细菌感染的重要条件。造成排空不畅最常见的原因是结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管内，但也有少数病人，虽无结石存在，由于胆囊管过长、扭曲、狭窄或粘连等原因，也可造成胆汁潴留。除机械性梗阻的原因外，胆囊功能性排空障碍也会导致胆汁潴留。胆囊的排空功能有赖于胆道系统内脏神经和某些胃肠激素的协同作用。空腹时胆囊储存胆汁，进食后胆囊收缩，胆总管下端括约肌松弛，胆囊胆汁进入十二指肠。老年人、胃肠道慢性病变、腹部手术后消化道功能紊乱或其他精神因素都可影响胆囊胆汁的排空。胆汁在胆囊中继续被浓缩，刺激胆囊粘膜产生化学性炎症。胆汁停滞还可招致细菌感染。胃肠道细菌可经门静脉系统进入肝脏，然后再随分泌的胆汁至胆囊。此外细菌还可经淋巴管或血行进入胆囊壁。致病的细菌主要是大肠杆菌，少数为葡萄球菌、链球菌、伤寒或副伤寒杆菌、绿脓杆菌以及厌氧菌等。偶尔可发生产气杆菌感染，胆囊内可有气体存在。

病理和临床表现

急性炎症只限于胆囊粘膜，称为单纯性胆囊炎。主要症状为急性右上腹疼痛，阵发性加剧，部分病人牵涉右肩部疼痛。多伴有恶心、呕吐和发热，但无寒战。约15～20％的病人有轻度黄疸，可能是胆总管下端括约肌痉挛或感染扩散至胆道系统所致。腹部检查，右上腹胆囊区有压痛及肌紧张，检查者用左手拇指置于右侧肋缘下胆囊处，其余4指平放于下胸壁，拇指轻施压力，嘱病人深呼吸，胆囊随肝脏下移，而触及拇指按压部位，病人感到疼痛，以至突然不敢呼吸，称为墨菲氏征阳性。约有15～30％的病人可触及有压痛的肿大胆囊。若炎症发展至胆囊壁全层，粘膜出现小溃疡，有大量脓液渗出至胆囊内，则成为化脓性胆囊炎，脓液不能排出时，即形成胆囊积脓。当胆囊过度胀大，胆囊壁血运受到影响，造成胆囊壁的缺血，就发展为坏疽性胆囊炎。若有结石嵌顿在胆囊颈部，则局部组织受压，常在该处发生坏死，可导致胆囊穿孔。病变发展为化脓性胆囊炎或坏疽性胆囊炎以后，临床感染症状更为明显，伴有高热、持续性右上腹痛，右上腹有明显的压痛、肌紧张以及反跳痛。若胆囊周围有大网膜包裹时，右上腹还可摸到边界不清的压痛包块。白细胞计数常常增高。

诊断

除临床症状和体征外，B型超声检查往往能显示出肿大的胆囊、胆囊壁水肿增厚以及结石的影像。本病应同其他外科急腹症如溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎、急性肠梗阻、高位急性阑尾炎等相鉴别。老年人应除外急性冠状动脉供血不全。

单纯性胆囊炎的炎症易于消退，若继续发展，约有5％的病人能发生一些危险的合并症：

（1）化脓的胆汁流入胆总管，引起胆总管或肝内胆管的化脓性感染，甚至形成肝脓肿。

（2）胆囊坏疽或坏死，导致穿孔及弥漫性腹膜炎。

（3）胆囊周围炎与邻近的十二指肠或结肠粘连，形成内瘘。

（4）感染经淋巴管或门静脉系统扩散至肝，继发肝脓肿。

多数病人在急性炎症消退后变为慢性胆囊炎。

治疗

急性单纯性胆囊炎采用非手术治疗，多数可以治愈。若病人有多次发作史或有结石存在，以后需择期行胆囊切除术。对于化脓性或坏疽性胆囊炎，在进行适当准备后，应及时手术，争取切除病变的胆囊，一般在发病3天内作手术，因胆囊周围粘连尚不很严重，技术上并不困难。若手术时病人情况危重或局部感染严重，解剖不清，不宜强行切除胆囊，以免发生大出血及损伤，应先做胆囊造瘘术，3个月后再行胆囊切除术。

慢性胆囊炎

多为急性胆囊炎的后遗症，急性病变越严重，遗留的慢性炎症也越明显。有些病人也可以没有急性胆囊炎的病史，一开始即呈慢性过程，但慢性炎症由于有炎性病灶存在，以及胆囊排空功能常受到影响，容易造成急性发作。

病因

胆囊结石是慢性胆囊炎的最常见原因，约95％的慢性胆囊炎同时伴有结石。结石对胆囊粘膜的机械性刺激及损伤，以及经常影响胆汁的排空，均可导致慢性炎症的发生。细菌感染对慢性胆囊炎的发病不是主要因素，若有细菌存在，也常因胆汁排出未完全受阻，不一定发生急性感染或造成慢性炎症。少数病人的慢性胆囊炎来源于胆固醇代谢紊乱，胆囊粘膜上有胆固醇酯或其他脂性物质沉积，呈草莓状外貌，有草莓胆囊之称，常伴有慢性炎症，或称代谢性胆囊炎。

病理和临床表现

胆囊的慢性炎性病变轻重不一，病史越长，或反复急性发作次数越多，病理变化越严重。轻者仅胆囊壁稍增厚，粘膜下有慢性炎性细胞浸润和少量纤维组织增生。病变逐渐发展，粘膜上皮可有不同程度的萎缩和退变，肌纤维渐被纤维组织代替，以致胆囊的浓缩和收缩功能均受到影响。若胆囊管有阻塞，滞留胆汁中的胆色素被吸收，而胆囊粘膜继续分泌粘液，成为“白胆汁”，胆囊也可逐渐增大，形成胆囊积水。这种情况较少见，多数慢性胆囊炎最后胆囊均发生萎缩，囊腔缩小，功能完全丧失，常与肝脏的胆囊床紧密粘连。慢性胆囊炎常无典型症状，病人多感腹胀、嗳气、消化不良、不喜油腻食物，类似“胃病”的症状，有时右上腹隐痛不适。有的病人长期没有症状。多数病人有胆绞痛发作或急性胆囊炎病史，经腹部检查，右上腹可以有压痛或仅有不适感。偶尔可摸到肿大的胆囊。胆囊壁的慢性炎症可能与胆囊癌的发生有一定关系，80％的胆囊癌病人同时有胆囊结石和胆囊炎存在。

诊断

主要依靠一些特殊检查。 B型超声检查简便易行，对人体无害，可扫查到胆囊壁增厚、胆囊萎缩和结石的存在，宜做为首选的检查方法。口服胆囊造影可检测胆囊的浓缩及排空功能、胆囊管有无阻塞，并能显示结石阴影，有助于诊断。十二指肠引流，若在胆囊胆汁部分发现有脓细胞、多数脱落上皮细胞以及胆石微粒，则支持慢性胆囊炎的诊断。但如无阳性发现，并不能排除诊断。本病须与慢性胃炎、溃疡病、慢性胰腺炎、慢性肝炎以及肝曲结肠癌等病相鉴别。

治疗

反复急性发作或有症状的慢性胆囊炎，尤其是伴有结石者，应行胆囊切除术。年老体弱或患有其他严重疾病(如心血管疾病、糖尿病、肾病或肝病)者，可采用内科治疗，除一般的助消化药和解痉药物外，胆汁制剂如牛胆酸钠、去氢胆酸等有利胆作用，能增加胆汁的分泌，促进脂肪的消化与吸收，有利于胆囊的排空，可缓解症状并使病情稳定。此后，当病人条件许可时，再考虑手术。鉴于老年病人胆囊炎急性发作时病情发展较快，急诊手术的死亡率远较择期手术为高，故应在缓解期进行手术。