支气管哮喘-科普123

支气管哮喘

医药知识2023-02-03 08:47:00百科

支气管哮喘

[拼音]：zhiqiguan xiaochuan

[外文]：bronchial asthma

一种过敏性疾病。是由过敏原或非特异性刺激因素(感染、冷空气、气候变化、药物、化学物质、精神等)引起的广泛气道狭窄，这种气道狭窄有可逆性。以反复发作而带有哮鸣声的气喘为主要表现，伴有呼吸困难、咳嗽、咯少许粘稠痰等。多为反复急性发作，若哮喘发作持续24小时以上不缓解，症状重，一般支气管扩张剂治疗无效时，称为哮喘持续状态，需紧急处理。

病原

诱发因素多种多样，30～40％患者有过敏原，最常见为尘螨、花粉、尘土、霉菌孢子、致敏性气体等，非特异性刺激因素亦可成为发病的诱因，如感染（以上呼吸道感染多见）、精神因素、冷空气、剧烈运动、气候变化(雾、气温、气压、湿度、离子变化)、药物（阿司匹林、心得安等）、化学物质、刺激性气体等。

流行学

支气管哮喘是呼吸系统的常见病，世界各国、各地区发病率不同，发病率可达总人口的0.5～9％，中国部分地区调查结果，发病率为 0.5～0.29％。近年来，在工业发达国家发病率普遍增加。半数患者12岁以前发病，儿童期发病预后明显优于中年发病者，半数哮喘儿童经治疗或成年后可完全缓解，儿童发病男女之比为1.5～3.3:1，成人发病无性别差异。

发病机理

支气管高反应性是支气管哮喘的病理生理基础，与遗传过敏体质关系密切。

（1）免疫反应，特异性抗原与亲细胞性抗体IgE结合，产生即刻抗原－抗体反应（I型过敏反应），促使支气管粘膜上的肥大细胞脱颗粒，释放化学介质：组织胺、慢反应物质(SRS-A)、嗜酸性、嗜中性白细胞化学趋向因子(ECF、NCF)、缓激肽等。

（2）神经系统控制失调，由于气道肾上腺受体功能低下，致使胆碱能神经功能（M-胆碱能受体）、迷走神经介导的神经反射亢进。以上两个途径造成哮喘的主要病理生理改变:支气管平滑肌收缩、粘膜水肿、腺体分泌亢进，从而使气道可逆性阻塞。

肥大细胞释放介质和支气管平滑肌张力改变的生化基础是细胞内环磷酸腺苷 (cAMP)及环磷酸鸟苷 (cGMP)（称为第二信使）含量的变化，cAMP舒张平滑肌，抑制肥大细胞介质的释放，cGMP的作用相反。β肾上腺能受体功能低下，即细胞膜上腺苷环化酶活性降低；治疗哮喘的药物亦作用于cAMP及cGMP合成分解生化反应的不同环节。

Ca²⁺ 在细胞内的浓度也控制着支气管平滑肌的舒缩及介质的释放。

气道巨噬细胞及肥大细胞膜上磷脂分解产生的花生四烯酸 (AA)，其代谢产物白细胞三烯 (LTs)及前列腺素(PGs)在哮喘发病中的作用已引起重视。

支气管哮喘的病理特征是支气管阻塞。除上述可逆因素所致阻塞之外，还有支气管平滑肌肥厚、增生、粘膜胶原纤维增生、基底膜增厚、腺体增生，嗜酸性白细胞浸润，支气管内充满粘液，可形成粘液栓而严重影响通气。

临床表现

临床类型有外源性、内源性及混合性哮喘三型（表1）。

混合性哮喘兼有内、外源性哮喘的特点。

此外，依其病因和诱因的不同，有感染性哮喘、运动性哮喘、药物性哮喘、阿司匹林三联征（鼻息肉、哮喘、血管神经性水肿）、职业性哮喘等。

发作时主要症状为气喘、阵发性呼气性呼吸困难、胸闷，可伴有咳嗽、咯少量白粘痰，体检可闻双肺弥漫哮鸣音。由于肺过度充气，胸廓呈桶状，叩诊为过清音，肺底低，合并感染时可闻湿性啰音。缓解期可既无症状，又无体征，这种可逆性是本病最明显的特征。胸部X射线检查可正常，亦可有肺过度膨胀、空气滞留肺气肿的表现;痰中嗜酸性白细胞增多、有库施曼氏螺旋体(为细小支气管管型)、沙尔科－雷登二氏结晶;末梢血中嗜酸性白细胞可增多;有的血浆IgE增高；皮肤过敏试验对外源性哮喘的病因诊断有一定意义，可作为预防发作、脱敏疗法的参考。本病的气道阻塞在呼气相更明显，故哮喘发作时肺功能检查有关呼气流速的全部指标下降，包括第一秒用力呼气容量(FEV₁)、第一秒用力呼气容量占肺活量百分比(FEV₁/FVC％)、呼气流速高峰(PEFR)等，流速容量曲线呈典型阻塞图形；同时，肺活量(VC)减少，残气量(RV)、功能残气量(FRC)增加，缓解期或使用支气管扩张药之后，上述指标可改善，有助于支气管哮喘的诊断。由于通气/血流( 公式符号 )不平衡，中、重度哮喘可见低血氧症，动脉血氧张力(PaO₂)降低，动脉血二氧化碳张力(PaCO₂)多为正常或偏低，一旦PaCO₂增高，即为病情严重。

哮喘持续状态患者可表现为：皮肤青紫、神志不清、脱水、水电解质失衡、血压下降、奇脉、PaO₂ <60mmHg、PaCO₂>45mmHg，胸片显示肺过度膨胀，心电图异常表现（如房性、室性心律紊乱，ST-T改变，T波异常，心电轴右偏，顺钟向转位，肺性P波等），可合并气胸、纵隔气肿。粘液栓所致肺不张最常见的合并症是感染（支气管炎、肺炎），长时间发作可合并肺气肿、肺心病。

诊断

有典型的间歇发作的呼气性呼吸困难，双肺弥漫哮鸣音，便可诊断支气管哮喘。如有怀疑，可选用：

（1）支气管舒张试验:吸入支气管扩张气雾剂（1％异丙肾上腺素或0.2％舒喘灵）20分钟后，FEV₁改善率≥20％或PEFR明显改善；

（2）吸入激发试验:吸入乙酸甲基胆碱、组织胺、干燥空气、蒸馏水等激发哮喘的发作。试验的阳性结果支持诊断。

鉴别诊断

支气管哮喘的确诊需排除其他原因所致的呼吸困难。对中、老年首次发病者，首先要与心源性哮喘鉴别(表2)。儿童哮喘发作应与泛发性细支气管炎相鉴别，此外，还要与嗜酸性白细胞肺浸润、屡发性小肺栓塞鉴别。

防治

有明确过敏原的病人应避免与过敏原、非特异性刺激因素接触；做皮肤试验寻找过敏原，再进行特异性抗原的脱敏疗法以及用哮喘菌苗等进行非特异性菌苗脱敏疗法。此外，可用稳定肥大细胞膜的色苷酸二钠粉雾剂或酮替芬片剂、气雾剂预防。

一般哮喘发作首先选用支气管扩张药，其中最常用的有两类。

（1）茶碱类：抑制磷酸酯酶A₂，减少 ATP的失活；抑制腺苷受体，减少ATP的分解，均可增加cAMP，扩张支气管，并有刺激呼吸中枢、增加膈肌收缩力的作用。副作用有胃肠症状、震颤、心率加快等，最常用为氨茶碱，可分别病情缓急选用口服、肌肉注射、静脉注射给药。其有效血浆浓度为10～20μg/ml，若＞25μg/ml可引起中毒反应，甚至惊厥。静脉给药必须用葡萄糖稀释，注射速度过快可发生心悸、心律失常、血压下降、惊厥，甚至死亡。应用氨茶碱必须注意剂量。

（2）肾上腺能受体药（拟交感胺）：可兴奋腺苷环化酶，提高细胞内cAMP浓度，舒张支气管，但这类药物多同时作用于α及β₂肾上腺能受体，使心率加快，血压增高，故以对β₂肾上腺能受体选择性作用较强的药物较为理想，如舒喘灵、喘速宁（夜罗宁）、间羟舒喘灵（间羟异丁基肾上腺素）等。以上两类药物联合使用有协同作用。此外，抗胆碱能药通过抑制胆碱能受体，使cGMP合成减少，亦可舒张支气管，副作用较小的有异丙托平。抗组织胺药物竞争靶细胞上的组织胺受体，阻止组织胺的作用，常用扑尔敏、克敏嗪、去氯羟嗪等。Ca²⁺通道阻滞剂减少Ca²⁺向细胞内的流注，以扩张支气管，可用心痛定、异搏定、硫氮酮。

肾上腺皮质激素是治疗严重支气管哮喘的重要药物，可提高β肾上腺能受体的兴奋性，增强儿茶酚胺的作用，增加cAMP的量与作用，抑制介质释放，舒张支气管，并有抗炎及免疫抑制作用，对支气管哮喘有明显疗效。但副作用较大，可致感染加重、水电解质紊乱、糖尿病、高血压、溃疡病、骨质疏松、肾上腺皮质功能亢进，儿童长期大量使用可延迟生长发育。需严格掌握激素治疗的指征，减少副作用的发生。

支气管哮喘发作时除应用支气管扩张药和激素治疗外，还要积极控制感染，根据痰培养结果选择敏感抗生素；还应镇咳祛痰（可用痰易净、α糜蛋白酶等）、排痰（吸痰、超声雾化吸入、翻身拍背等），改善通气；补充水分（口服或静脉给药），以防止粘液栓形成。哮喘持续状态时，需吸氧、输液、纠正酸中毒和抗休克治疗。