[拼音]：siwang

[外文]：death

生命活动的终结，是生命不可避免的结局。生与死是互相依存的，没有生命的东西就没有死亡，事实上每个人活着的同时也就意味着在走向自己的死亡。

死亡可以看成发生在某一时刻的一个事件，尤其是一些突然发生的死亡，如自杀、他杀、车祸等。但实际上一个人从活着到死亡，是一个可长可短而十分复杂的病理和生理的过程。在这个过程的初期，生命功能的丧失往往从一部分开始，常常是可逆的。但进一步发展，这部分功能不仅不可逆地丧失了，还可能引起更多的生命功能的受损，终于导致多系统的衰竭，生命功能就会越来越多地丧失，最后就是死亡。医学上力图确定这一过程的“不可逆点”，作为停止救治、确诊死亡的时刻。以急性肾功能衰竭引起的死亡为例，起初可能是由休克引起肾功能受损，这时若能控制休克，受损的肾功能还可以恢复，但休克持续就可能导致不可恢复的肾功能不全。慢性肾功能不全还可损害循环系统的功能（肾性高血压→心力衰竭），肾功能不全造成的尿毒症还可影响神经，消化系统，最后病人可以死于肾功能衰竭。在这种情况下死亡不是突然到来而是逐步发展的，人们通常用这一发展的不可逆点作为死亡的时刻，在上述情况下，维持生命功能最基本的特征呼吸和（或）心脏跳动的停止，就被当作死亡的时刻（不可逆点）。这就是医学中长期广泛沿用的心和（或）肺死亡的概念。

心肺死亡的概念在二次世界大战后受到了先进的急救和生命支持技术的冲击。心肺复苏技术的出现、人工呼吸机和人工营养技术的推广应用，使得心肺死亡只有在持续的时间足够长或有明确的致命性和器质性病损的基础上出现时才是真正的不可逆点。先进的急救技术可以使不少呼吸心跳骤然停止的人得以重生，但这些技术也制造出一些“心在跳动的尸体”，即靠人工呼吸维持的不会苏醒的昏迷者。在后一种情况下，生命支持措施就是一种浪费。法国神经病学家早在1958年就已发现这是从生命走向死亡的一种前缘状态，他们称之为“超昏迷”，并考察了这种状态下的体温调节、神经反射、水分丢失等病理生理表现。他们发现在现代化的生命支持技术下，超昏迷状态的心脏跳动只能维持数日。及时确认死亡可以防止死亡的误诊。不会过早地放弃对可以救治的昏迷病人的抢救，但也可以防止在已到达不可逆点的病人身上浪费卫生资源。另外，还有利于取得较易成活的可供移植的器官；这一点当然不应当成为确认该人死亡的目的，但对等待器官的他人确有生命攸关的重要意义。经过多年的临床实践，1968年哈佛医学院的一个学术组织发表了“脑死亡”的新概念，作为心肺死亡的必要补充。这个概念可表述为：无自主呼吸的持续性昏迷，脑干和脊髓反射已不存在，且测得的脑电图呈一直线，有已知的昏迷病因（若无明确病因，则应在24小时后，重复查一次脑电图），并能排除低体温和药物中毒者得视为脑死亡。这一定义在以后的实践中又有一些技术细节上的补充说明。但基本原则仍如上述。晚近的，较有代表性的补充说明当推1981年美国医学中伦理学问题委员会提出的“确认死亡的指导”〔JAMA，246（19）：2184～2186，1981〕。根据这份文件，如果确认一个人处于下列情况之一者，可定为已死亡：

（1）循环和呼吸功能不可挽回地停止；

（2）全脑包括脑干的功能完全停止。死亡的确认应当根据医学公认的标准作出。

昏迷病人的大脑皮质已失去功能。现在脑死亡的研究集中在脑干死亡的确定，因为一旦脑干已不可逆转地丧失了功能，意识与呼吸就不可能恢复。现在对于脑干功能的丧失，并不强调仪器检查（如脑电图、脑干诱发电位等），因为这些检查常出现模棱两可的结果，而趋向于重视有经验的临床医生的检查。当然，等待器官移植的有关医生应当回避。脑干反射的检查包括：

（1）瞳孔对光反射；

（2）角膜反射；

（3）压眼眶面容反应；

（4）冰水灌注外耳道眼球的颤动；

（5）吸痰导管刺激气管引起咳嗽。至少两次检查均无以上反射出现方能认为脑干反射消失。对于无自主呼吸的检查则要求在呼吸纯氧数分钟后撤去呼吸机，观察有无自主呼吸出现。也应至少观察两次。先吸纯氧是为了防止发生严重的缺氧。经以上临床检查后方可确认脑干死亡。

现代医疗技术还创造了另一种长期昏迷的状态。即所谓“持续性植物状态”，处于这种状态的人称为“植物人”。这是一种脑干尚存活，而大脑皮质却已不可逆转地丧失了功能的状态。处在这种状态下，脑干反射存在；有自主的呼吸、循环、泌尿、消化功能，但大脑皮质的功能已完全丧失，没有任何认知能力，若能给予充分的营养和护理，持续性植物状态可以维持数年至十余年，其代价则十分昂贵，并鲜有恢复意识者。在确定了脑死亡为不可逆点后，如何确定持续性植物状态的不可逆点，是死亡研究的另一个课题。

对于个体来说，死亡使一个人由有生命的变成无生命的，是一种退行性变化，但对种族和社会来说，个体的死亡，意味着具有一代特性的个体的消失，为具有新的特性的个体腾出了生存和活动的空间，同时也减少了旧的习惯势力的影响，却是物种进化和社会进步的条件。

每个人只有一次死亡，并且死亡是不可逃避的，不论其生前多么显赫或多么卑贱、多么伟大或多么平凡，死亡一律使其成为一具尸体，原来的那个“人”，就不复存在了；由于死亡不可抗拒，在死亡面前人人平等，所以死亡给人一种森严恐怖的神秘感。人类的各种文化、各种宗教自古以来一直在试图解释死亡时人的变化和来生阶段是否存在等问题，自古以来有神论者对死亡尽管有争论，如有的认为死是一种解脱或升华，有的认为死亡是对人生前罪过的报应或惩罚，或者死后只是回归自然并不存在来生阶段，但绝大部分宗教用灵魂脱离肉体来说明死亡的本质并相信“来生阶段”的存在（犹太教除外）。这也是宗教的基础，从原始时期的宗教到现代的宗教，概莫能外。例如教皇庇护十二在国际麻醉协会1957年的大会上发表讲话时就向会议提出病人在重症监护病房（专门救治危重病人的病房）中灵魂何时离开躯体的问题。

参考文章

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