[拼音]：gongnengshitiaoxing zigongchuxue
[外文]：dysfunctional uterine bleeding
表现为经量增加、经期延长、周期缩短或延长，甚至不规则阴道出血，但经检查无内外生殖器器质性病变及全身病变的异常子宫出血。是妇科常见病之一。病因是神经内分泌系统下丘脑－垂体－卵巢功能障碍，简称功血。功能性子宫出血可分为无排卵型和有排卵型两大类。前者较多见，约占90％，特点是无排卵，常见于青春期、更年期或绝经期妇女；后者较少见，特点是有排卵，多见于生育期妇女，常发生于流产或分娩后。
病因
正常情况下，卵泡发育成熟时分泌的雌激素增多，对下丘脑产生正反馈作用，促使性腺激素释放激素(Gn-RH)大量释放，Gn-RH又促使垂体分泌促卵泡激素(FSH)及黄体生成激素(LH)，但在月经周期中两者的比例不同。女性的下丘脑有周期中枢，于月经中期排卵前大量释放Gn-RH，使LH陡增，达到高峰。大量的LH在FSH协同作用下促使成熟的卵泡排卵。排卵后黄体形成，分泌大量雌激素和孕激素，通过负反馈作用抑制下丘脑Gn-RH的释放，于是垂体分泌的LH和FSH均减少。黄体萎缩，雌激素和孕激素分泌减少，子宫内膜得不到性激素的支持便坏死、脱落，即为月经。下丘脑－垂体－卵巢轴又受大脑皮质的影响（见月经）。
若下丘脑周期中枢受某些因素的影响，不能正常调节垂体促性腺激素的释放，月经中期不能形成LH高峰，卵巢不能排卵，便引起月经紊乱，这就是无排卵型功血。在有雌激素而缺乏孕激素的情况下，子宫内膜间质中酸性粘多糖(AMPS)持续存在，降低血管通透性，子宫内膜中营养物质的交换受影响，组织坏死脱落，又因AMPS能聚合形成有凝胶作用的物质，内膜脱落不完全，呈不规则的出血。若卵巢有排卵，但卵泡期FSH相对不足，使卵泡发育延迟，而黄体期LH相对不足，引起黄体不健;或FSH的量充足，LH相对不足或持续分泌，致黄体不健或萎缩不全，这些都导致子宫出血，即有排卵型月经失调。任何内外因素例如精神过度紧张、环境和气候改变、营养不良、过度疲劳和代谢紊乱等扰乱了该系统的完整性，均可促使卵巢功能失调，影响子宫内膜的正常生长和剥脱。
临床类型和出血机理
可分为无排卵型和有排卵型。
无排卵型功能性子宫出血多见于青春期和更年期，发病原因不同。在青春期妇女，下丘脑和垂体的调节功能尚未成熟，它们与卵巢间的周期性调节和反馈反应不稳定，垂体分泌的FSH和LH虽能使卵泡发育并分泌雌激素，但未能形成正常月经周期中的FSH和LH高峰，因此卵泡只能发育，不能成熟，既无排卵也无黄体形成，从而导致出血。在更年期或绝经期妇女，卵巢功能开始衰退萎缩，卵泡减少，雌激素水平下降，失去性激素对垂体的正常负反馈作用，垂体分泌的FSH及LH增多，FSH明显高于LH，缺乏正常月经周期的LH峰，所以卵泡虽能发育但不会成熟，故无排卵。雌激素因卵巢功能衰退分泌减少，少量雌激素长期刺激子宫内膜以致发生增生，而产生更年期功血。无排卵型月经失调的出血机理可能是卵泡只能发育，不能成熟，虽有雌激素分泌但量较少，排卵受障碍。随着卵泡有的发育，有的萎缩，雌激素的含量发生波动，当雌激素分泌多或持续时间长，则内膜明显增生，但因为无排卵，缺乏孕激素的作用，间质组织变脆易损坏，内膜螺旋小动脉不产生节段性收缩和放松，内膜只能不规则及不完全脱落，创面的血管末端收缩不佳，于是流血量增多，流血时间延长。无排卵型功血患者的卵巢内见有发育和闭锁的卵泡，无成熟卵泡，亦无黄体，形成多数囊性滤泡或滤泡囊肿。子宫内膜在不同含量雌激素的作用下，可表现为：
（1）增生期子宫内膜，为最常见的变化。子宫内膜的形态与正常月经周期的增生期无区别，只是在整个月经周期即使在经前期均为增生期。
（2）子宫内膜囊腺型增生，子宫内膜增厚或呈息肉样增生，腺上皮细胞呈高柱状，复层或假复层，腺体增多，腺腔扩大，呈大小不一的空泡状结构，故又称瑞士干酪样增生，间质水肿，螺旋血管发育不良，表面微血管及小静脉增多、扩张、瘀血、血栓阻塞。内膜局部有坏死、出血。
（3）子宫内膜腺瘤型增生，又称腺形增生。子宫内膜腺体高度增生，腺体增多，形态大小相似，有时呈背靠背现象（两个腺体间仅隔以少量结缔组织），腺上皮增生呈复层或假复层，核大深染，有丝状分裂，有时腺上层呈乳头状向腺腔突出。
（4）萎缩型子宫内膜，有时见于长期流血的患者或绝经期患者。此时内膜薄，上层细胞呈低柱状或立方形，腺腔狭小，间质紧密、纤维化，胶原纤维增多，血管少。 无排卵型功血的主要临床表现为停经一段时间后，发生出血或不规则流血，持续时间长短不一，量多或少。有的表现为经量增多、经期延长；也有的表现为周期正常，流血量及时间与月经一样。基础体温为单相，阴道涂片看不出孕酮的作用，宫颈粘液见不同程度的羊齿状结晶或不典型结晶。
有排卵型月经失调多数发生在生育年龄的妇女，此时下丘脑-垂体-卵巢轴反馈机制已建立，卵泡能成熟并且有排卵，有正常的分泌期子宫内膜，但黄体功能异常。可分两类：
（1）黄体功能不全，有卵泡发育和排卵，但黄体期孕激素分泌不足，这是由于卵泡期FSH相对不足，影响卵泡发育；或是排卵前雌激素分泌不足，影响黄体的功能，或是排卵后体内激素比例失常，LH偏高，黄体发育不良等。
（2）子宫内膜脱落不全，又称黄体萎缩不全。患者黄体发育良好，但萎缩过程延长，这是由于FSH分泌足够，而LH相对不足或持久分泌所致。
在有排卵型月经失调患者，卵巢内可见黄体。其子宫内膜的变化为：
（1）黄体功能不全，经前诊刮子宫内膜呈分泌期，但腺体不够丰满，分泌现象不充分，间质水肿不明显，也可见混合型子宫内膜，即增生期与分泌期同时存在。
（2）子宫内膜脱落不全，于月经第5天作诊刮，见子宫内膜组织残破不全，腺体有的分泌活跃，有的呈退行性变，有的呈不规则增生。
有排卵型月经失调的
临床表现又因类型而异：
（1）黄体功能不全型，常表现月经周期规则，但较前稍缩短或经前有点滴状流血或经量过多。经前诊刮子宫内膜呈分泌型，但分泌不良。患者若妊娠易发生流产。基础体温双相。
（2）子宫内膜脱落不全，表现为经期过长，基础体温双相但下降缓慢，至月经来潮后体温尚未降至增生期水平。
诊断及鉴别诊断
根据详细询问病史，全面体格检查包括妇科检查及其他辅助检查，即可作出诊断，但最后确诊须经诊刮病理检查，诊刮时必须注意宫腔大小、形态、宫壁是否光滑等。疑为无排卵型功血或黄体功能不全，应在经前或经来12小时内刮取内膜作检查;疑为子宫内膜脱落不全，应在行经第5～6天刮取内膜作检查。除诊刮以外，宫腔镜、子宫输卵管碘油造影、阴道细胞学、宫颈粘液、基础体温等都可用以辅助诊断。
功血必须与下述疾病作鉴别：异常妊娠及其并发症；生殖道感染；生殖器肿瘤；全身性疾病如血液病、高血压、甲状腺功能低下、肝病等。
治疗原则
首先要患者注意营养，避免精神紧张和过度疲劳，充分的休息和睡眠，心情愉快，纠正贫血，改善患者全身情况。药物治疗主要采用性激素疗法。
无排卵型月经失调的治疗治疗原则是止血、调整周期及恢复排卵功能。
（1）止血。常用的止血药物种类甚多。孕激素中，口服或注射用的各种合成孕激素制剂均可应用，这适用于体内有一定雌激素水平的患者。常用的口服孕激素有炔诺酮、甲地孕酮、甲孕酮（安宫黄体酮）等。常用的注射药有长效黄体酮、甲地孕酮、醋酸甲孕酮等。也可用雌激素，给大量雌激素使子宫内膜增生而止血，然后逐渐减量达维持量形成人工周期，停药后出现撤退性流血，一般可连续用3～6周期。多适用于青春期或更年期，内膜呈萎缩型者。常用的药物有乙烯雌酚、苯甲酸雌二醇等。雄激素也可减少出血量，但不能完全止血。常用药物为丙酸睾丸酮。其他一般止血药如安络血、仙鹤草素、凝血酸、止血芳酸、6-氨基己酸等。
（2）调整周期。目的是使子宫内膜周期性脱落。青春期功血患者常给雌－孕激素序贯疗法，即用乙烯雌酚每天一次，服20天，于服药第16天起加用孕酮(黄体酮)每日肌肉注射一次，共5天，两药同时停用为一疗程。第二疗程从撒退性流血第六天起再给（图 1）；亦可用雌－孕激素合并治疗，即乙烯雌酚及甲孕酮(安宫黄体酮)，每晚服一次，连服20天为一疗程，下次月经第6天起开始第二疗程（图2）。近更年期患者可用孕－雄激素合并治疗，于估计下次月经出血前 8天开始应用孕酮及丙酸睾丸酮，每天肌肉注射1次，5天为一疗程(图3）。
（3）促排卵的药物有氯菧酚胺、绒毛膜促性腺激素及小剂量雌激素周期疗法等。氯菧酚胺为首选药物，疗效肯定，若无效可用绒毛膜促性腺激素。
无排卵型功血在不同年龄患者治疗原则不同。青春期功血应以止血、调整周期及促使卵巢恢复排卵功能为主。更年期妇女应以止血、减少经量为原则，不必考虑恢复卵巢功能。
排卵型功血的治疗在经前 8～12天当基础体温开始上升时，肌注孕酮，每日一次，共5天，停药后3～7天即有撤退性流血。可连续用三疗程，然后停止治疗，观察月经情况。
功血患者一般不需切除子宫，除非症状明显。年龄已大或合并其他需要切除子宫的疾病才可考虑切除。
