[拼音]：xueye ninggu

[外文]：blood coagulation

血液从溶胶状态变为凝胶状态的现象。是止血功能的重要组成部分，由多种因子参与，参与的因子称凝血因子。

正常人血管中的血液呈液态，能自由流动，完成其功能，血液流出体外即凝成块状，血管壁破损时，凝血块堵在破损处有止血作用，能促进伤口愈合，故血凝是一种保护性生理过程。血凝过程有一系列因子参加，最后形成纤维蛋白，正常血液中，有使纤维蛋白溶解的物质，又存在抗凝因子，故正常血液不会自己凝固。异常情况下，凝血因子不足，可致出血；反之，可致血管内凝血。

所有的凝血因子都按发现的先后顺序以罗马数字表示。其中因子Ⅵ实际是由因子Ⅴ转变而来，故不能成为一个独立因子。因此，13个字母代表12个凝血因子。除Ⅳ（钙离子）和Ⅲ（组织因子）外，都是一种蛋白质（糖蛋白）。它们都以无活性的酶原形式存在于血浆中。激活的第一步在内源性凝血系是通过接触激活，在外源性凝血系是通过释放组织因子，最后汇合成共同途径即Ⅹ因子的激活而使大量纤维蛋白原转化成纤维蛋白。区别这两条激活途径将有利于理解凝血因子筛选试验的原理，以及选择合适的血液成分来作临床治疗。

除接触激活期外，其他的激活反应大都需要有Ca²⁺的参与，有四种凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)是在肝内合成的依赖维生素K的凝血因子，通过维生素K催化的γ羧化过程使这些凝血因子表面具有Ca²⁺的结合位点，而使这些凝血因子具有生理功能。在凝血过程中Ca²⁺参与这些凝血因子和血小板膜磷脂的浓缩、接触过程，使这些酶原式的因子最后转化成有活性的丝氨酸蛋白酶。

因子Ⅹａ、因子Ⅴａ、磷脂和钙的复合物具有凝血活酶活性，催化凝血酶原转变为凝血酶，这一反应是在磷脂微粒上进行的。因子Ⅹａ以其轻链上的 γ-羧基谷氨酶，凝血酶原以其氨基末端γ-羧基谷氨酸通过钙离子与磷脂双层的极性表面相连。因此，钙螫合剂（枸橼酸、EDTA）常用作抗凝剂，用于收集血液、制备血浆或分解细胞的过程。在血液凝固过程中纤维蛋白原转化成纤维蛋白凝块，同时游离出血清，凝血因子将在此过程中被激活和消耗。

在一系列凝血因子被激活的反应中，有两个共同的特点：

（1）血浆中微量蛋白质为达到酶与底物作用的局部浓度，需要各种表面或辅因子来参与反应。这种表面一般带有负电，如玻璃、白陶土或体内的胶原、磷脂(PF-3)或组织因子、细菌脂多糖（内毒素等）。

（2）凝血因子本身可分成辅因子或丝氨酸蛋白酶前体物质两种。高分子激肽原、因子Ⅷ、因子Ⅴ是内源系的三种辅因子，本身不是酶，起催化丝氨酸蛋白酶的作用。丝氨酸蛋白酶通过特异而又局限的胰蛋白酶样的蛋白分解作用分解底物，这些蛋白质与底物的结合位点上有敏感的微妙的不同，使各种蛋白酶与底物的反应有高度的选择性和特异性。

根据戴维及拉特诺尔凝血瀑布学说，将凝血过程划分为内源性凝血系（血液系统）和外源性凝血系（组织系统）。因子Ⅹ被激活则是共同的途径，当血管壁受损、胶原纤维被暴露，在存在高分子激肽原的条件下，激肽释放酶原、因子Ⅻ和因子Ⅺ相继被激活。产生的Ⅺａ又激活Ⅸ，使成为Ⅸａ，以后的过程需要血小板磷脂的参与，血小板膜通过钙的桥联使依赖维生素 K的凝血因子被吸附到血小板表面，而使因子Ⅹ激活。Ⅹａ形成后使凝血酶原转化成凝血酶的过程很缓慢，可被磷脂、Ca²⁺、因子Ⅴ加速。参与这一凝血过程的因子均为血液成分，在体外可以测定，称内源性凝血系。血管壁受损时，少量组织因子（一种蛋白磷脂复合物）进入血流，在存在Ca²⁺和Ⅶａ情况下使因子Ⅹ转化为Ⅹａ。以后的过程与内凝过程相同称外源性凝血系。

内源性凝血系的接触激活期中，因子Ⅻ、激肽释放酶原、高分子激肽原，三者中缺乏任一种因子都可使凝血酶形成速率减慢，体外试验有凝血时间或部分凝血活酶时间延长，但不引起止血机制的缺陷，无出血倾向，而其他因子如Ⅷ、Ⅸ缺乏同样引起凝血时间或部分凝血酶时间延长并且伴有出血素质。因此推测Ⅺ的激活可能尚有直接接触激活的途径。

Ⅻ由被暴露的表面或被激肽释放酶分解成Ⅻａ，继之激活因子Ⅺ的这一过程需高分子激肽原作辅因子。

凝血因子所参与的酶与底物的反应是一个依次被激活并放大的过程。因子Ⅺ血浆浓度为6μg/ml，而纤维蛋白原的血浆含量为 2～4mg/ml，按量计算激活作用扩大500倍。从因子 Ⅻ的激活到纤维蛋白原的形成实际上至少有百万倍的扩大。

内源性凝血系自接触激活至Ⅹａ形成过程中涉及到的三种凝血因子可发生先天性缺乏性疾病称血友病 (Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ )，其中因子Ⅷ和Ⅸ缺乏为性联隐性遗传性疾病。

内源性凝血系与外源性凝血系在体内不能绝然分开。因子Ⅻ被激肽释放酶分解成的碎片可以激活并增高因子Ⅶ的活性40倍，并通过外凝系统作用于因子Ⅹ，Ⅹ激活后存在后作用，即Ⅹａ可使因子Ⅸ转化成Ⅸａ并使Ⅶ转化成Ⅶａ。且外源性凝血系形成的Ⅹａ速度远较内凝系的速度快。

一旦凝血机制开始，机体立即发生一系列调节反应来避免过度的血栓形成。除了凝血因子如纤维蛋白原、凝血酶原、因子Ⅴ、Ⅷ在凝血过程中大量被消耗外，机体通过三种调节机制影响凝血的速率，凝血因子5～20％被激活时即发生对该因子的阻断过程。首先是增加血流，减少受损局部凝血因子的浓度。受损的血管先是反射性地收缩，后又逐渐舒张，并通过肝脏的灭活作用，抑制物或颗粒物质表面的吸附来清除被激活的凝血因子。其次是在激活过程中产生的蛋白分解酶，这些酶不但激活凝血因子并且能分解辅因子。如纤溶酶（又名血浆素）。不仅能分解纤维蛋白原和纤维蛋白单体，并且能迅速使因子Ⅴ和Ⅷ分解灭活。最近发现的蛋白c，是一种依赖维生素 K的丝氨酸蛋白酶前体物质，被凝血酶所激活，激活的蛋白c可迅速灭活因子Ⅴ和Ⅷ。此外，血浆内尚存有天然的抑制物，使已被激活的凝血因子灭活，称抗凝系统，是机体重要的防御功能。

机体天然存在的抗凝物质主要有抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、蛋白c、肝素、 α₂巨球蛋白、 α₁抗胰蛋白、α₂抗纤溶酶、c₁酯酶抑制物等。

抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ )是一种糖蛋白，可抑制以丝氨酸为活性中心的蛋白水解酶，如凝血酶、 Ⅹａ、 Ⅸａ、Ⅺａ、 Ⅻａ等以及纤溶酶、 胰蛋白酶、激肽释放酶等。因此对凝血过程的早、中期都有拮抗作用。但其抗凝血酶作用活性不强，在肝素存在时 AT-Ⅲ活性增强1000倍。肝素可引起AT-Ⅲ结构改变使之和凝血酶亲和力加强，以1:1的比例形成复合物而使凝血酶失活时。

蛋白c(Pc)是依赖维生素K的丝氨酸蛋白酶，分子量62000道尔顿，由肝合成，以酶原形式存在于血浆中。血栓形成过程中产生的凝血酶结合到内皮细胞表面的血栓调理蛋白(TM)上，形成复合物。后者使蛋白c激活，同时凝血酶本身被灭活（图2）。活化的蛋白c(APc)，必须通过蛋白S结合到血小板表面，在膜表面磷脂参与下使因子Ⅴａ和Ⅷａ灭活。活化的蛋白 c并能抑制纤溶酶原活化抑制物(PAT)，从而促进纤溶活性。因此APc──血栓调理蛋白系代表机体的抗凝机制，通过灭活Ⅴａ、Ⅷａ，加强纤溶，达到抗凝效果。

α₂巨球蛋白是含有两个二硫键的二聚体。可渗入大分子的底物并包围丝氨酸、硫醇基、羧基、金属蛋白酶，使之从血浆迅速被清除。α₁抗胰蛋白酶的主要作用是抑制炎性反应中释放出的蛋白酶，包括中性粒细胞的硬性蛋白酶或来自组织的蛋白酶，通过与丝氨酸蛋白酶结合成 1:1化学当量的复合物而使丝氨酸蛋白酶灭活。但是，该酶与活化的凝血因子的结合力很弱。缺乏 α₁ 抗胰蛋白酶常导致肺（肺气肿）或肝的疾病。c₁酯酶抑制物是补体系统的蛋白酶抑制剂亦是血浆血管舒缓素的抑制剂。c₁酯酶缺乏引起血管神经性水肿，α₂抗纤溶酶的血浆含量很低，但它可以立即使纤溶酶灭活并可使所有与之接触的游离的蛋白酶灭活，体外实验系统中，比较各种抗凝物抑制凝血酶与小分子底物的作用中，以 AT-Ⅲ最有效，而α₂巨球蛋白在抑制凝血酶对纤维蛋白原的作用上最有效。

对凝血系的体外检查法，最简单的是全血凝固时间，但此法不够敏感。凝固时间延长提示内凝系或共同途径凝血因子的严重缺乏或存在有抗凝物质。血小板减少，因子Ⅶ、ⅩⅢ的缺乏一般不影响全血凝固时间。

部分凝血活酶时间（PTT或APTT）:较凝血时间更能反映内源凝血系凝血因子的水平。在血浆内加入适量的血小板代用品（磷脂溶液）、Ⅻ因子激活剂及钙离子后，测定凝固时间。延长见于Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ因子缺乏，也见于Ⅴ、Ⅹ、Ⅱ、Ⅰ减少，因此是用以检测除Ⅶ、ⅩⅢ以外的其他凝血因子缺乏的初筛试验。若伴有凝血酶原时间延长，提示Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ减少。有抗凝物质存在时亦延长。

凝血酶原时间(PT)：又称奎克氏试验凝血酶原时间Ⅰ期法，是测定外源凝血系和共同途径凝血因子活性的一种过筛试验。在枸橼酸血浆中加入过量的兔脑浸出液（组织凝血活酶）及钙离子，形成纤维蛋白凝块所需的时间与血浆外凝系因子含量有关。据此估计患者血浆中凝血酶原、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅰ含量。当有抗凝物质或纤维蛋白（原）降解产物存在时，凝血酶原时间延长。

体外对某一凝血因子缺乏的定量测定是基于测定以患者血浆来纠正已知某一因子缺乏的基原血浆的凝固缺陷的能力，并与正常血浆作比较。

抗凝物质的测定可用抑制试验、抗凝血酶Ⅲ水平、凝血酶凝固时间、FDP等方法来进行检测。

人为地划分内源或外源性凝血素，为凝血因子缺乏的诊断提供了有用的方法。 PTT延长而伴正常PT，提示内凝系Ⅻ、Ⅺ、Ⅷ缺乏，占先天性凝血异常性疾病的95％。内源系的多种因子缺乏将使PTT严重地延长，甚于单个因子缺乏时的延长。激肽释放酶原缺乏，高分子激肽原，或帕索沃伊氏因子缺乏亦使PTT延长。PTT延长同时PT亦延长并伴有出血素质，往往提示共同途径因子的缺乏，Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ或Ⅹ，可进一步作凝血因子测定加以鉴别。患有出血素质而实验室检查PT、 PTT、纤维蛋白原均正常时，需考虑因子 Ⅷ缺乏。VWD（血管性假血友病）、中度因子Ⅺ缺乏者亦可伴PTT延长，需作特殊抗原测定加以鉴定。

凝血因子的主要生理功能是执行机体止血功能、形成凝血块。由于在机体止血机制中任何一组成的异常均可导致过度出血（如外伤、外科手术、穿透性溃疡而致的血管破裂，血小板减少，或凝血因子缺乏而致的血发性出血），出血性疾病亦可分为血管性、血小板性和凝血障碍性三大类。但各类之间有时很难截然区分。轻度的先天性凝血因子缺陷可不伴有出血素质，但在外科手术、外伤或存在病灶情况下可加重止血缺陷，必须及时认识并诊断，使用血液成分治疗以达到止血目的。因此，不管是心血管手术或严重外伤而需大量输血时，必须考虑到合并凝血因子缺乏的可能性。中度的凝血因子缺乏常引起自发性出血（以深部肌肉、关节出血为主）或外伤后的延长出血经一般处理不易控制。治疗上以替代性治疗为主，输注新鲜血浆、库存血浆、全血或浓缩物。后天获得性凝血障碍较多见，多数为联合因子缺乏，必须积极有效地治疗原发病以及有力的支持治疗并针对不同的病因采用促进凝血因子活性的止血药如维生素K₁，或采用抑制纤溶系统的止血药如6-氨基己酸。新鲜血浆、或凝血酶原复合物（含因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）亦可用作静脉输注。