动脉粥样硬化-科普123

动脉粥样硬化

医药知识2023-02-03 06:17:45百科

动脉粥样硬化

[拼音]：dongmai zhouyang yinghua

[外文]：atherosclerosis

最常见、最重要的动脉硬化类型；动脉内膜有脂质沉积，并伴平滑肌细胞(SMC)和结缔组织增生，因而在内膜上形成纤维斑块，致使血管壁增厚、变硬、管腔狭窄。后来斑块内沉积大量脂质的结缔组织发生坏死而形成粥样物质，故称为动脉粥样硬化。病变主要累及大、中型动脉，即主动脉及其主要分支（脑、肾、四肢动脉及冠状动脉等）。病因及发病机理至今尚未完全明了，但一致公认高脂血症、吸烟、高血压是引起本病的主要风险因子。病变常始于儿童时期，进展缓慢。早期防治，病变尚可逆转。相当多数人至中老年期，病变进展至粥样斑块期导致动脉管腔明显狭窄，甚至堵塞，引起脏器缺血时始产生症状。本病严重地影响中老年人的生活和工作，是老年人死亡的主要原因之一。

风险因子

通过流行学调查以及病理学和生物化学等研究，发现与本病有关的致病因素很多。现仅将常见的风险因子分述于下。

高脂血症

血浆中脂质包括胆固醇、甘油三酯、磷脂和非酯化脂肪酸。非水溶性脂质，在血液中需与蛋白质结合成脂蛋白才能进行转运。脂蛋白包括乳糜微粒、极低密度脂蛋白(VLDL或称前β-脂蛋白)、低密度脂蛋白（LDL或称β-脂蛋白）、高密度脂蛋白（HDL或称 α-脂蛋白）。各种脂蛋白含不同比例的胆固醇、甘油三酯、磷脂。血浆中 LDL－胆固醇的含量与动脉粥样硬化的发生呈正相关； HDL可促进胆固醇代谢，有抗动脉粥样硬化作用，故其含量与动脉粥样硬化的发生呈负相关。血脂增高可因遗传因素（如家族性高脂血症）或代谢疾病（如类脂性肾病、甲状腺功能低下等）引起，也可由长期高脂膳食引起。高脂血症可分为五型，其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型者易患动脉粥样硬化。

高血压

高血压可导致动脉内膜损伤，管壁功能障碍，这是促发动脉粥样硬化的重要因素之一。中国冠心病者50～70％合并高血压病。高血压病患者中，冠心病患病率较血压正常者高4倍以上。

吸烟

尼古丁和一氧化碳可致血管痉挛、内膜损伤，并降低血浆HDL的含量。尼古丁（烟碱）尚可促使血小板粘附、聚集，形成血栓。凡此均可促进动脉粥样硬化的发生、发展。

肥胖和缺乏运动

经常坐着工作，缺乏运动的人易患冠状动脉粥样硬化。

糖尿病

糖尿病常伴脂质代谢障碍，VLDL和LDL含量较正常人高2倍以上。糖尿病患者常在早年即伴发动脉粥样硬化。

精神紧张和A型性格

A型性格者指有强烈进取心，经常于短时间内要完成许多事情，生活步伐总是紧张的人。一般认为A型性格以及经常精神紧张者，易患冠状动脉粥样硬化症。

遗传因素

家族性高脂蛋白血症者冠状动脉粥样硬化发生率高，且常在较年轻时发病。单合子双生者发生动脉粥样硬化时，病变位置和严重性常一致。这些现象均表明动脉粥样硬化与遗传有关。

性别

50岁以前，男性心肌梗死发生率较女性高4～5倍。女性绝经期后，冠心病发生率迅速增加，与男性逐渐接近。其原因之一可能由于性激素中睾酮(睾丸素)可促进动脉粥样硬化，雌激素能防止动脉粥样硬化。

地理、民族、饮食习惯

欧美国家习惯进高热量、高动物脂肪、精制碳水化合物膳食，这些国家与亚洲国家相比，动脉粥样硬化发生率高。白人又比黑人的动脉粥样硬化发生率高。

此外，尚有一些与动脉粥样硬化病变形成的有关因素。综上所述，动脉粥样硬化为多因素疾病。不同人虽有相同风险因子，但不一定都发生动脉粥样硬化，说明本病病因和发病的错综复杂性。

发病机理

至今尚无完全一致的意见。主要有下列几种学说。

内皮损伤反应学说

认为血管内皮损伤在动脉粥样硬化的发病中是关键的始动因素。引起内皮损伤的因素很多，如缺氧、中毒、血液动力学因素、血管活性物质（如儿茶酚胺）、高脂血症、感染等均可引起内皮发生结构或功能改变，致使内皮通透性增加，同时内膜下胶原暴露于血流中，血小板在损伤部位粘附、聚集。血小板、单核细胞及血浆成分和损伤的动脉壁相互作用，释放肽类物质，从而导致SMC从动脉中层向内膜迁移、增生；同时，结缔组织也增生；血浆脂蛋白在细胞内和结缔组织间积聚，最终形成粥样斑块。

脂质渗入学说

流行学、病理学、细胞生物学及动物实验均证明：

（1）血浆胆固醇水平持续升高可导致人和动物产生典型的进行性动脉粥样硬化病变；

（2）血浆胆固醇低的人或动物则很少发生动脉粥样硬化，根据这正反两方面事实，许多学者观察到动脉粥样硬化病变中的脂质就是血浆中的脂质通过内皮间隙渗入动脉内膜，或通过内皮损伤处进入动脉壁。脂质积聚于 SMC内外。目前有较多证据表明，LDL可通过SMC或巨噬细胞膜上的受体或非受体途径进入细胞内导致脂质沉积。 LDL增高本身也可引起内皮损伤及血小板聚集。因此血液中富含胆固醇的脂蛋白持续增高和渗入动脉内膜对动脉粥样硬化发生和发展起重要作用。

血栓形成学说

认为本病最初是由于小的附壁血栓覆盖在动脉内膜或内膜损伤区，以后平滑肌细胞增生，血栓机化，并逐渐增大形成纤维斑块。病变中的脂质可能来自血浆中的脂质，也可能为血栓中血小板、白细胞的降解产物。

单克隆学说

由一个细胞分裂、繁殖所形成的细胞群称为单克隆。有人通过生物化学研究，发现大多数动脉粥样硬化斑块含有同一种6-磷酸葡萄糖脱氢酶同功酶，因而认为病变中增生的细胞均来自同一单个母细胞（平滑肌细胞）。转变因子如病毒、化学、物理因子或遗传缺陷可能引起最初的粥样硬化病变。目前对这一学说仍有争议。

对动脉粥样硬化的研究已进展到细胞及分子水平，认识到动脉壁的细胞和血液有形成分子在发病中所起的主动作用。

目前多数人认为单用某一学说不能充分解释动脉粥样硬化的发生和发展，而应将各种学说结合起来。其中内皮损伤，血浆富含胆固醇的LDL增高并渗入动脉内膜以及刺激SMC迁移及增生是最重要的因素。

病理解剖

本病主要累及弹力型和肌型动脉，如主动脉、髂动脉、股动脉、冠状动脉、肾动脉及主动脉其他分支。病变常位于血管分支开口的内侧，或血管固定于周围组织的部位，根据粥样硬化的病变程度和发展过程可分为脂纹期、纤维斑块期和粥样斑块期。多数学者认为，脂纹是病变的最早期变化，为动脉内膜表面平坦或稍隆起变厚的斑纹，一般长约1～2mm，常见于儿童甚至婴儿，此期病变对机体无影响，当致病因素消除后，脂纹可消退。若疾病继续，脂纹周围特别是其表面结缔组织增生，即形成突出于内膜表面的纤维斑块，斑块深层含有脂质。纤维斑块可见于15～20岁以后的青年及中老年，若致病因素去除，纤维斑块亦有可能逆转成脂纹，甚至内膜可变正常。但若疾病继续进展，结缔组织增生，深层富含脂质的结缔组织及SMC坏死，形成粥样物质，表面为结缔组织覆盖，从而形成粥样斑块。粥样斑内可能出血，表面可形成溃疡或血栓，进而血肿机化、钙化，以致斑块加大，突向管腔，最终导致管腔狭窄，甚至完全堵塞。粥样硬化斑块为不可逆的病变。

动脉粥样硬化对机体的影响

主动脉病变虽很严重，但因其管径粗，常不引起血流障碍，尽管内膜粗糙，但由于血流急速，不易形成继发血栓。病变严重处，可形成动脉瘤，偶见动脉瘤破裂发生致命性大出血。主动脉根部的瘤样扩张可累及主动脉瓣及瓣环而引起主动脉瓣膜病。

冠状动脉易发生粥样硬化，可累及一支或多支冠状动脉，病变可以是局限性或弥漫性。当管腔面积狭窄达50％以上时，能引起心绞痛。管腔突然完全堵塞而侧支循环又不良时，可引起急性心肌梗死。冠状动脉病变广泛，长期慢性缺血，营养不良，心肌可发生萎缩、间质增生，称为心肌硬化，或称缺血性心肌病，患者可出现充血性心力衰竭。

脑动脉粥样硬化一般发生在40岁以后，常继发脑血栓形成。不少患者由于形成动脉瘤而引起脑出血。病变严重者可发生脑软化。

肾动脉粥样硬化相对较少，病变如在肾动脉开口处，肾缺血可引起肾组织萎缩，间质纤维组织增生，严重者肾脏明显缩小，称动脉粥样硬化固缩肾，患者出现慢性肾功能衰竭。

四肢动脉粥样硬化，常以下肢动脉病变严重，由于四肢动脉侧支循环较丰富，一般不引起症状。当较大的下肢动脉严重狭窄时，可出现间歇性跛行，患者可于行走时感觉腿痛，休息时缓解。

防治

应从青少年时期开始，针对与发病有关的风险因子，一方面积极预防其发生；另一方面对已发生粥样硬化者，力争逆转或阻止病变进展。

（1）合理的膳食。除家族性高脂血症外，合理的膳食对预防或降低血脂均有疗效。膳食的总热量勿过高，热量过高，超过机体需要，则可导致肥胖。一般来说，要避免过多食用动物性脂肪及含胆固醇或热量高的食品，如肥肉、动物内脏、蛋黄、奶油、无鳞的鱼类、巧克力等，而且要限制碳水化合物入量，包括米、面、糖类制品、淀粉等。摄入过多，在体内可转变成脂肪而存积于组织内，或造成高脂血症。应提倡经常食用蔬菜、瓜果、豆类食品。食油应选用豆油、菜子油、玉米油、麻油等含大量不饱和脂肪酸的植物油，这样可促进胆固醇代谢，降低血胆固醇含量。

（2）戒烟是防治动脉粥样硬化的重要措施。还要防止过量饮酒，特别是烈性酒类。经常饮用淡茶对预防动脉粥样硬化有帮助。

（3）避免过度精神紧张，经常保持精神愉快。特别是中老年患者应妥善安排工作。

（4）坚持有规律的体育锻炼。体力活动有助于降低血压，降血脂，增强纤维蛋白溶解，增进血液循环，减少血栓形成，对肥胖者尚可减轻体重，但已有冠心病者，其体力活动应量力而行。

（5）治疗高血压、糖尿病、甲状腺功能低下、肾病综合征等易致动脉粥样硬化的疾病。

（6）降血脂药物。降低已增高的血脂和减少脂质产生。目前尚无理想的降血脂药物，常用的有烟酸和烟酸肌醇酯可降低VLDL和LDL浓度，提高HDL水平，但因有副作用而不能大剂量应用，从而影响疗效。安妥明（冠心平）能显著降低VLDL及甘油三酯含量，还可抑制血小板聚集。由于副作用较严重，长期服用不易耐受。消胆胺是阴离子交换树脂，在肠道不被吸收，并可与胆酸络合，胆酸重吸收随之减少，促使胆固醇转变为胆酸，从而可降低血浆胆固醇含量。亚油酸丸、脉通、益寿宁系不饱和脂肪酸，可促进胆固醇代谢，因而可降低胆固醇含量。二甲苯氧戊酸（又名诺衡）是一有效降血脂药，可降低胆固醇及甘油三酯，升高 HDL。其作用机制尚不太清楚。副作用少。其余降血脂药物的应用，见降血脂药。

（7）抑制血小板聚集的药物。阿司匹林单用或和潘生丁合用，可防止血小板聚集，预防血栓形成。

（8）介入性治疗及外科治疗。动脉搭桥术和动脉成形术已被广泛用来治疗动脉粥样硬化病变，适用于四肢动脉、肾动脉、冠状动脉严重狭窄的患者，经手术治疗，患者脏器缺血的症状可明显缓解。

激光血管成形术也为介入性治疗的一种，为近年来用激光蒸化动脉粥样硬化斑块的一项新技术。将特制的光导纤维导管送入动脉粥样斑块处，然后将激光能量输入病变处，短时间内粥样斑块即被蒸化，而使狭窄的管腔再通。由于激光可损伤动脉壁，动脉穿孔率还较高，故目前该项技术仍在不断改进。