[拼音]：duanzhi zaizhi

[外文]：replantation of severed limb

将断肢重新接回原处的手术。因外伤或手术致使大部分或全部组织离断的肢体称为断肢。断肢再植采用的手术方法以缝接动静脉为主，也包括骨关节的整复或内固定，神经、肌肉、肌腱、皮肤等修复。若多个肢体同时发生离断，为获得较好的功能，可根据具体伤情，将断肢更换位置再植，这称为肢体移位再植。

20世纪初开始研究断肢再植，再植肢体不但要存活，而且要恢复功能，断肢再植不但用于外伤所致的断肢，也用于手术断离的肢体（如治疗早期非转移性低毒恶性骨肿瘤时可将肿瘤作区段切除，再将远端肢体再植），肢体断离的平面越高，断端越整齐，断离的时间越短，则再植的成功率越高。E.赫普夫纳于1903年曾将狗腿切断，进行再植，但未获得预期效果。1906年，A.卡雷尔等首先成功地再植了一条狗的后腿。1953年，A.T.拉普钦斯基同样地获得了狗腿再植成功。1960年，中国屠开元等也进行狗腿完全离断再植实验，取得成功。1962年，苏波报道2例不全离断的上肢再植，结果1例成功，1例失败。1963年，中国 陈中伟等首次报道了1例前臂完全离断再植成功并获得良好功能的病例。后W.D.肖里和R.A.莫尔特又分别报道了他们在1962年再植成功的 2例上肢完全离断的病例。此后，对断肢再植的基础理论研究更加深入，临床应用日渐广泛，报道逐渐增多，其中中国报道的例数最多。

目前，断肢再植手术已在中国全国从大、中城市到县或矿区的医院普遍开展。 受术者的年龄最小出生后6星期，最大71岁。再植时限最长可达56小时。存活率高达90％以上。

断肢的类型

可分为以下各种类型。

按形成原因

分为外伤所致者及手术（如骨肿瘤切除术）所致者。下文讨论的主要是外伤所致者。

按损伤的范围和程度

可分两类。

（1）完全性断肢(指)：所有的组织完全离断，远段肢体与主体无任何组织相连者，或在损伤平面仅尚留有极少量被挫灭的组织，使这段肢体与主体相连，但清创术中又必须将这部分组织切断或截除者。

（2）不完全性断肢（指）：断面有骨折或脱位，远段肢体与主体仍有部分具生活能力的组织相连，但其总量少于该断面的1/4，而且主要的血管有断裂或血栓形成，肢体远段没有血运或严重缺血，不缝接血管将致肢体坏死者。

按损伤的性质

可分为两大类。

（1）整齐或比较整齐的断肢，多由切纸机、切板机、冲床、铣床、利刃、玻璃、电锯、电风扇叶等造成。肢体组织几乎在同一平面被切断，临近创面的组织挫伤较轻，创面污染也不重。多发生在上肢，再植的机会多，成功率也高，愈后功能恢复也较满意。

（2）不整齐断肢，多由机器齿轮、火车轮辗轧，笨重机器、铁板等重物挤（砸）压，高速旋转的机器、滚筒等挤（热）压及撕脱。和爆炸等造成。上、下肢均可发生，断面和临近断面的组织捻挫和污染均较重，各种组织断裂平面多参差不齐，再植条件差，成功率低，愈后功能恢复常不理想，甚至根本无条件再植。

断肢的急救处理

肢体离断后，组织细胞在有限的时间内仍有一定的活力。若在这有限的时间内重建血循环，则组织细胞能恢复正常或接近正常的活力。否则，组织细胞发生不可回逆的变性、坏死等变化。因此，对断肢的急救处理应得当、安全、迅速、尤其对外伤所致的断肢。

现场急救

应尽快使伤者连同伤肢离开现场，安全迅速地送往可接收的医疗单位。若肢体卷入机器，应即停止机器运转，拆卸机器。绝不能倒转机器或强行撕拉肢体，免致重复损伤。若断肢有严重出血，不应盲目地用器械止血，以免损伤血管、神经等重要组织。一般局部加压包扎即可，若不奏效，则可用橡皮止血带。忌用绳索、铁丝等代替橡皮止血带。伤肢的创面（包括完全离断肢体的远端）应用清洁的敷料或棉织品敷盖，防止再污染。完全离断的远段肢体先行包扎，再视当时的气温条件决定是否给予降温措施。若气温超过20℃，则应在肢体敷料外加冰袋降温，以延缓组织代谢速度。对不完全离断的肢体还应给予制动，防止运送途中再次损伤，而这也可减轻伤员的疼痛。在现场和运送途中，应注意观察有无并发症的出现。 若有休克、昏迷等， 应给予及时的处理。运送伤员前最好与有关医疗单位取得联系，以便作好各项准备工作。

急症室处理

对断肢伤员应优先接诊。迅速采集病史，了解受伤经过、受伤时间、致伤物和现场急救情况等。进行全身检查，作出正确诊断。若无休克等严重并发症，应即拍摄 X线片和配血等，送手术室进行再植术。若有较严重并发症，即行抢救治疗，同时视断肢的类型作相应的处理，对完全性断肢，应将远段肢体进行清创和肝素溶液灌注，用无菌敷料包裹好放在2～4℃冰箱保存，待并发症纠正后立即进行再植术。

断肢再植的适应症

离断的肢体能否再植，往往在手术前难以肯定。应从以下几方面考虑。

伤员全身状况应能承受再植术

再植术复杂、精细、需时较长，对伤员的全身状况有一定要求。若伤员既往就有重要脏器的器质性疾病或有出血病史，年老体弱或年龄幼小，或同时合并短时间内难以治愈的并发症等，就应慎重考虑是否进行再植术。对疑有脏器并发损伤但表现不明显的伤员，也应在再植术中密切观察，一旦肯定并发症的存在，即停止再植术而进行并发症的救治。

再植术后能恢复较好的功能

断肢再植的存活取决于离断肢体良好血循环的重建。因此，离断的肢体血管床的完整性必须考虑。愈后功能恢复决定于离断肢体的神经能否修复和肌肉及肌腱修复的合理性以及骨与关节修复得是否妥善。若离断的肢体的血管床广泛损伤而通过血管移植或移位的方法不能修复；离断肢体的主要神经不能修复；起主要功能的肌肉与肌腱在术中不能修复，而且伤愈后靠肌肉与肌腱的转移也不能获得较好功能；离断肢体的骨与关节修复后会妨碍愈后肢体的功能等，则应考虑放弃再植术。

自肢体离断至恢复血循环的时间（即缺血时限）不 长

肢体离断后缺血时间越长，组织细胞的破坏越严重，其活力的回逆性越差。同时，环境温度越高，则各种组织对缺血的耐受性越差。实验证实，肌肉组织对缺血的耐受性最差，在常温(20℃)下缺血6～10小时，肌细胞的糖原就逐渐分解消失。肌纤维的收缩力减退与缺血时限也几乎成正比。组织缺血时限越长，细胞膜渗透性的改变越明显，蛋白质分解产生的毒素越多。肢体离断的平面越高，所包含的肌肉组织越多，对缺血的时限要求越短，最好在8小时内能重建血循环。对冬季的断肢或夏季经采取降温措施的断肢可适当延长再植时限。

离断的肢体保存得当

完全性断肢不要经高渗、低渗盐水或消毒液、凝固剂浸泡。

手术步骤

首先应选择麻醉方法。一般多用连续硬膜外麻醉或全身麻醉。其次，主刀医师应具一定的创伤骨科、血管外科和显微外科等方面的理论和临床工作能力。善于随机应变地采取必要的果断措施。手术包括以下步骤：

清创

采用无创操作技术进行彻底清创是防止感染的重要措施，是再植术的首要治疗步骤，更是成败关键之一。为争取时间，应分两组人员同时对肢体远、近断面进行细致的清创。

肢体远段血管床的冲洗

对缺血时间不甚长而且远段肢体也无擦挫症状的可以不必冲洗血管床，而对缺血时间较长或有擦挫痕迹疑有血管床损伤者，应以肝素溶液冲洗，以清除血栓，防止静脉接通后引起肺栓塞等情况。冲洗时一定要从动脉缓缓注入，压力不可过大，以防损伤血管床的内膜。若冲洗后溶液自断面的静脉断端徐徐溢出，则说明远段肢体血管床无损伤，微循环系统完整，可停止冲洗。

再植术

（1）对骨折断端作必要的短缩后行坚固的内固定；若为经关节的断肢，应视具体情况进行关节功能位融合或关节成形术。

（2）缝合断裂的肌肉、肌腱。

（3）修复断裂的神经，这是再植肢体后期功能恢复的基础。

（4）吻合断裂的血管，这是肢体存活的关键。凡是有条件吻合的血管，都应争取吻合。吻合静脉的数量应尽量多于动脉数量，以使再植肢体既有充足的血供，又有足够的血液回流。根据血管的口径、长短的设备及技术条件可以做端对端的间断缝合（较大口径的血管也可做连续缝合），可做套接式缝合，也可做激光焊接。

（5）闭合伤口，这是预防伤口感染，减少疤痕并为后期一些修复手术创造良好条件的重要措施。

（6）在断肢的筋膜间隙内和血管吻合口附近放置必要的引流。最后是适度的包扎伤口和妥善外固定。

断肢再植术后的并发症

再植术的完成只是第一步，术后的密切观察、定期检查和防治并发症更为重要。只重视手术操作而忽视术后处理，往往意味着再植失败。

全身性并发症

有血容量不足所致的贫血及低蛋白血症、毒血症、急性肾功能衰竭、脂肪栓塞等。若一旦发生重大并发症又一时难以救治，应考虑解脱再植的肢体，并给予其他的相应治疗措施，以保全生命。

局部并发症

有血管危象、肿胀、出血、感染和局部皮肤、肌肉坏死等。血管危象包括动、静脉受阻，血管痉挛，血栓形成等，多发生在术后72小时内，尤其是术后第一个24小时内，一旦发生，应及时处理。再植肢体的肿胀程度与断肢平面、致伤物、再植时限、手术操作技巧和所缝接动、静脉的数量等均有密切关系。肿胀高峰阶段一般也在术后72小时。若肿胀严重，尤其威胁再植肢体血运或预示出现肌间隙压道综合征时，应作减压性筋膜腔隙切开。对再植肢体伤口内的活跃性出血，应即探查给予相应处理。对再植术后伤口的感染应早期发现，及时引流，并据渗液或分泌物的细菌培养和药物敏感试验结果给予全身和局部抗生素治疗。

断肢再植术后的后期治疗

断肢再植术后3周，一般可宣告肢体存活。为使肢体功能恢复，应早期进行功能锻炼，防止关节僵直和肌腱粘连。因条件所限而在再植术中对肢体起主要功能的神经或肌腱未作修复的，应在肢体存活后3个月给予修复，存活的肢体有肌腱粘连和吻合的神经功能未按预期恢复者，应在存活后4～6个月予以松解。存活的肢体已超过一年以上，但只有部分功能恢复者，若能通过关节融合、肌腱转移等手术改进功能的也应积极治疗。存活的肢体确实无功能也无改进功能的方法者，应考虑截肢，安装义肢。