1、文头。2、列明诉讼主体。原告和被告是基本的诉讼主体。有第三人的，还要列明第三人。3、诉讼请求。4、事实与理由。即先说明事实（比如受到侵害），再说明要求赔偿的理由（实体法的规定）和提起诉讼（程序法的规定）的理由。5、文尾。

故意伤害罪既属于公诉案件又属于自诉案件，要是他人对行为人的身体造成了伤害，而公安机关不立案进行侦查时，受害人是可以提起自诉的，那你知道提起自诉时，故意伤害罪的自诉状怎么写吗?读法小编在下文介绍了一篇范本，供大家作为参考。

故意伤害刑事自诉状

自诉人(附带民事诉讼原告人)：张某某，男，36岁，个体工商户。

被告人(附带民事诉讼被告人)：陈某，男，24岁，无业。

案由：故意伤害

诉讼请求：

1、追究陈某故意伤害的刑事责任;

2、判决陈某赔偿自诉人经济损失18000元的民事责任。

事实及理由：

1999年6月29日上午，陈某、何某(已死亡)与王某等人到自诉人经营的饭馆寻衅。自诉人劝阻，陈某等人非但不听，反而共同殴打自诉人，致自诉人受伤。经医院治疗，花去医药费16000元，并支付交通费200元，误工费1800元，各项经济损失共计18000元。经司法鉴定，自诉人伤势为轻伤。

案发后，王某主动认错，并支付医药费10000元。自诉人决定不再追究王某的责任。

陈某故意伤害自诉人，应当追究刑事责任;同时由于给自诉人造成经济损失，亦应承担民事赔偿责任。请依法判决。

此致

XXX人民法院                                                                                                                                     自诉人：张某某

                                                             xx年xx月xx日                                              

二、故意伤害罪的量刑标准是怎样的

刑法第234条、第238条、第247条、第248条、第289条、第292条、第333条的规定，对非法拘禁使用暴力致人伤残的，刑讯逼供或暴力取证致人伤残的，虐待被监管人致人伤残的，聚众"打砸抢"致人伤残的，聚众斗殴致人重伤的，非法组织或强迫他人出卖血液造成伤害的，应以故意伤害罪论处。这些规定属于拟制规定，而非注意规定。

(一)犯故意伤害罪，处3年以下有期徒刑、拘役或者管制。

(二)犯故意伤害罪，致人重伤的，处3年以上10年以下有期徒刑。

(三)故意伤害他人身体，致人死亡或者以特别残忍手段致人重伤造成严重残疾的，处10年以上有期徒刑、无期徒刑或者死刑。

故意伤害罪的主体为一般主体。凡达到刑事责任年龄并具备刑事责任能力的自然人均能构成故意伤害罪，其中，已满14周岁未满16周岁的自然人有故意伤害致人重伤或死亡行为的，应当负刑事责任。

以上就是小编介绍的故意伤害罪的自诉状，希望对大家有所帮助，我们要知道，故意伤害他人情节特别严重的，可能会判处死刑，因此要是你正处于相关的法律纠纷中，建议你尽早委托读法网站的专业律师，让他们为你收集于你有利的证据来帮助你。