1、首先写明申诉人（原审赔偿请求人）与赔偿义务机关信息 。2、申诉人不服xx中级人民法院赔偿委员会作出的xx赔字第00022号《国家赔偿决定书》，现依法提出申诉。。3、申诉请求：。4、说明事实及理由：。5、结尾：此致xx高级人民法院赔偿委员会。

有的时候，很多老百姓会不满足于国家或地方出台的某种政策，或者说由于所出台的某种政策自己的利益受到了损失，那么这个时候人们往往会申请国家赔偿申诉状，以使自己的损失得到补偿，但是很多人并不知道申请国家赔偿申诉状的正确格式是什么，那么接下来就为大家列举一篇范例以供大家参考：

申请国家赔偿申诉书

申诉人（原审赔偿请求人）：郑某，男，汉族，身份证号：XXXXXXXXXXXXX，地址：重庆市大渡口区东风村XXXXXXXXXXXX。

赔偿义务机关：重庆市大渡口区人民法院，法定代表人：伍星，院长，地址：重庆市大渡口区钢花路29号，电话：023-68903355。

申诉人不服重庆市第五中级人民法院赔偿委员会作出的(2013)渝五中法委赔字第00022号《国家赔偿决定书》，现依法提出申诉。

申诉请求：

1、请求依法撤销赔偿义务机关作出的(2013)渡法赔字第00005号《国家赔偿决定书》以及重庆市第五中级人民法院赔偿委员会作出的(2013)渝五中法委赔字第00022号《国家赔偿决定书》；

2、请求依法赔偿申诉人房屋财产损失以及精神损害，共计110万元。

事实及理由：

申诉人郑某系重庆市大渡口区东风村村民，2012年4月17日，重庆市大渡口区房屋管理局作出渡房拆裁（2012）210号《城市房屋拆迁行政裁决书》，裁决由拆迁人大晟公司在大渡口区蓝之托安置房提供住宅房屋一套安置被拆迁人郑某，房屋拆迁补偿价格和安置房的价值均按评估价格计算，双方按规定结清产权调换差价，被拆迁人郑某在20日内自行搬迁，并将房屋交拆迁人大晟公司拆除。郑某不服，于2012年8月17日向大渡口区人民法院提起行政诉讼，大渡口区人民法院于2012年10月29日作出（2012）渡法行初字第353号行政判决书，判决维持了重庆市大渡口区房屋管理局作出行政裁决。郑某不服提起上诉，重庆市第五中级人民法院于2012年12月18日作出（2012）渝五中法行终字第00363号行政判决，判决驳回上诉，维持原判。在上述案件中，因大晟公司与案件有利害关系，故作为案件第三人参加诉讼。

判决生效后，大晟公司于2012年12月20日向大渡口区人民法院申请强制执行。2013年3月20日，赔偿义务机关在没有依法向申诉人依法送达执行司法文书的情况下，将申诉人的房屋强制拆除，给申诉人造成了严重的财产损失和精神伤害。因此，申诉人于2013年9月13日以错误执行赔偿为由，向赔偿义务机关提起国家赔偿申请。2013年10月18日，赔偿义务机关作出（2013）渡法陪字第00005号《国家赔偿决定书》（以下简称“5号赔偿决定”），驳回了申诉人的赔偿申请。申诉人不服，向重庆市第五中级人民法院提出申诉，2013年12月20日，重庆市第五中级人民法院作出(2013)渝五中法委赔字第00022号《国家赔偿决定书》（以下简称“22号赔偿决定”），维持赔偿义务机关作出的5号赔偿决定。申诉人认为，22号赔偿决定不尊重事实，不正视错误，严重违反法律程序，依法应予撤销，并给予申诉人国家赔偿。具体理由如下：

1、XXXXXXXXXXXX

2、XXXXXXXXXXXX

综上所述，赔偿义务机违法执行行为，给申诉人造成了巨大的物质损失和精神伤害，依法应予赔偿，恳请贵院能够依法作出公正的赔偿决定。

此致

重庆市高级人民法院赔偿委员会

申诉人：

2014年7月17日

大家可以按照这个格式来写，在这里想再提醒大家在写事实及理由的时候，要写的具体、充分一点，并且一定要有条理、有层次，这样写出来的申诉状才清晰明了。希望对大家有所帮助，更多相关知识您可以咨询读法。