赔偿申请人：xxx，男，出生日期，汉族，大学文化，XX市人，山东魁星化工公司宁阳化工厂退休人员，住址。赔偿义务机关：XX区人民法院。请求事项：1、赔偿精神抚慰金100万元。2、赔偿身体残害治疗补助费100万元。事实和理由。

当事人如果因为自己的权益被国家机关或国家工作人员侵犯，而想要申请国家赔偿的话，那么需要以书面形式提出，即要书写一份国家赔偿申请书。但很多人其实并不清楚该如何来写申请书，接下来，读法小编就为大家带来国家赔偿申请书样本，供你参考。

国家赔偿申请书样本

赔偿请求人……(姓名、住址等基本情况如是法人或其他组织的，应写明：赔偿请求人名称、地址;法定代表人或其他组织负责人姓名、职务;委托代理人姓名、住址)

被请求赔偿义务机关……(名称、所在地、法人代表姓名)。

赔偿请求人……(姓名、名称)因……(申请赔偿案由)，请求××××(赔偿义务机关名称)……(申请赔偿的具体要求)。

(事实与理由：……)。

此 致

北京市公安局宣武分局

附：有关法律文书及证明材料

赔偿请求人(签名或单章)

××××年××月××日

相关知识：如何写好国家赔偿申请书

根据《国家赔偿书》第12条专门规定：要求赔偿应当递交申请书，申请书应载明下列事项：

⑴受害人的姓名、性别、年龄、工作单位和住所，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;

⑵具体的要求、事实根据和理由;

⑶申请的年、月、日。

赔偿请求人书写申请书确有困难的，可以委托他人代写;也可以口头申请，由赔偿义务机关记入笔录。

所谓“具体的要求、事实根据和理由”是指请求赔偿的方式和金钱赔偿还是恢复原状。

如果要求金钱赔偿，应写明具体的赔偿数额;如果要求恢复原状，应写明恢复原状的内容和程度。此外，如果造成名誉权的损害，还可以要求在侵权行为影响的范围内，为受害人消除影响、恢复名誉、赔礼道歉。事实根据主要是指有关损害事实客观存在的根据，包括所证明损害的程度和范围的根据，有关损害事实系致害机关及其工作人员职权行为造成的根据，等等。这里的理由主要是请求赔偿机关应当承担赔偿责任的各种法律上和事实上的理由。

对于那些书写申请书确有困难，又难以找到代书人拟写申请书的，可以口头申请，由赔偿义务机关的接待人员记录其口头申请的内容。赔偿义务机关在作笔录时，应当准确反映申请人的意见和要求，主动问清有关事实和理由，笔录内容应当向申请人宣读，如有错误，申请人有权要求修改，如有不足可以补充。然后由申请人签字。

最后申请书应载明申请的年、月、日。申请书的时间应当是提出申请的时间，而不是拟写时的时间，以便计算法定期间的起算日。

行文至此，相信大家已经知道国家赔偿申请书具体是如何写的吧。其中应该载明哪些事项，读法小编都是作出了具体阐述的。如果还是不清楚的话，建议最好委托专业律师来帮助你起草。