类风湿性关节炎-科普123

类风湿性关节炎

医药知识2023-03-21 23:39:44百科

类风湿性关节炎

[拼音]：leifengshixing guanjieyan

[外文]：rheumatoid arthritis，RA

一种伴急性发作的慢性多发性关节病变，结缔组织病的一种。一般认为是某种感染引起的自身免疫反应。发病年龄80％在20～45岁，男女之比为1:3。开始以关节滑膜病变为主，逐步侵犯肌腱、韧带等结缔组织，后期发生软骨与骨的破坏。还可并发心、肺及血官等器官的疾病。常见症状为多发性对称性关节疼痛、肿胀，有急性发作，可自行缓解，后期可出现关节强直、畸形及功能障碍。根据典型病史、体征、化验检查及 X射线表现诊断不难，但有时须与骨关节炎、风湿性关节炎及强直性脊柱炎等病作鉴别。关节肿痛急性发作时应卧床休息，症状基本控制后可适当活动。慢性期一般用药物及物理治疗。手术治疗，如滑膜切除术、关节成形术及人工关节置换术等，可以达到减少关节疼痛、矫正畸形与改善功能的目的。

病因

尚未完全明确。多认为类风湿性关节炎起病时关节腔内先有感染原侵入，感染原作为抗原，刺激浆细胞产生抗体（免疫球蛋白原G，IgG），IgG发生变性又成抗原，再刺激机体产生抗这种变性IgG的抗体，即类风湿因子(RF)，这实际上是与IgG重键的FC片段起反应的自身抗体。滑膜液中的类风湿因子与变性IgG结合，形成中等大小的免疫复合物，这种复合物积沉在关节滑膜，激活了机体的补体系统，使大量嗜中性白细胞向滑膜和关节腔内渗入，引起炎症，并促进嗜中性白细胞、巨噬细胞和滑膜细胞的吞噬作用，吞噬了与补体相结合的免疫复合物，成为类风湿细胞。为了消除这种复合物，类风湿细胞的溶酶体向细胞内释放大量的酶。细胞一旦破裂，这种含有分解中性蛋白、水解胶原纤维的酶液外流，对滑膜、关节囊、软骨和软骨下骨的基质起了破坏作用，从而引起局部的病变。

常见病原体有菌质体、病毒（如风疹病毒）、细菌（如类白喉杆菌或丹毒丝菌）。

寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤与精神因素等，常为本病的重要诱发因素。但多数患者发病前无明显诱因可查。本病与遗传因素有一定关系。

病理

早期变化是滑膜炎，滑膜充血、水肿，有大量单核细胞、浆细胞及淋巴细胞浸润。滑膜中增殖的成纤维细胞，小血管和炎性细胞侵入，形成肉芽组织，即血管翳。血管翳可以自关节软骨边缘处的滑膜逐渐向软骨面伸延，覆盖于关节软骨面上，一方面阻断软骨与滑液的接触，影响软骨接受营养，另一方面由于血管翳中释放的某些水解酶对关节软骨，软骨下骨组织、韧带和肌腱中的胶原基质的侵蚀作用，使关节面破坏，上、下关节面融合，发生纤维化强硬、脱位，甚至骨化，造成关节功能受损。

有些病例可有类风湿性皮下结节，常发生在受压或摩擦部位的皮下或骨膜上。小结的中央是一团由坏死组织纤维素和免疫复合物沉积形成的坏死性物质。此外，还有局灶性血管炎或血管周围炎。

临床表现

起病缓慢，开始有疲倦乏力，体重减轻，食欲差及低热等。随后发生某一关节疼痛、僵硬、关节肿胀，周围皮肤发热、潮红、关节活动时疼痛加重。以后出现多处关节受累，发生对称的多关节炎。通常都从近侧指间关节开始，关节呈梭形肿大，随后病变向上侵犯掌指、腕、膝、肘等关节。晨间关节僵硬、肌肉酸痛，经适当活动后，僵硬现象可减轻。由于关节的肿痛和活动的限制，关节附近肌肉的僵硬和萎缩日益显著，病变关节最后出现畸形。关节都硬直在屈曲位。掌指关节常向小指侧屈曲，呈半脱位畸形，指间关节出现鹅颈状畸形。少数病人可发生第1～2颈椎间关节的半脱位。重者日常生活不能自理。约10～30％患者在关节隆突部位摸到皮下小结，质地坚硬如橡皮。少数病人有淋巴结肿大及脾肿大，眼部可有巩膜炎及角膜结膜炎。

化验检查中一般可见轻度或中度贫血，血清白蛋白降低，球蛋白增高；免疫球蛋白IgG、IgA及IgM增多。约80％病人血清类风湿因子试验为阳性（但正常情况下老年人也可出现阳性结果，而阴性结果也不能除外本病）。有人认为测定血清C-反应蛋白(CRP)有助于诊断本病，尤其多次测定C-反应蛋白升高，更有临床诊断意义。关节腔穿刺，抽出的滑液常为混浊、粘度低，黄色，嗜中性细胞1万～5万/mm³，细菌培养为阴性。

早期患者X射线检查除软组织肿胀外，关节部位骨质疏松。病变发展后，关节间隙变窄，骨质有侵蚀。后期出现关节脱位和强直。

诊断

根据临床表现，如关节炎呈对称性，最常侵犯四肢大小关节，尤其是掌指及近侧指间关节，血清类风湿因子检查阳性与典型的X射线表现，诊断本病并不困难。晚期病例除上述表现外，出现关节畸形，此时更易确诊。但在早期，尤其是以单关节炎开始时，X射线改变不明显，此时需作更多的检查，以排除其他疾病，并需进行随访观察，这样方能确诊。

关于本病的诊断，1987年美国风湿病学会曾修订类风湿性关节炎的诊断标准：

（1）晨起关节僵硬（至少持续1小时，≥6周）。

（2）3个或3个以上关节肿大（≥6周）。

（3）腕、掌指或近侧指间关节肿大（≥ 6周）。

（4）对称性关节肿大（≥6周）。

（5）手部X射线改变。

（6）皮下结节。

（7）血清类风湿因子阳性。存在任何4种，诊断为本病。此诊断标准的敏感性为93％，特异性为90％。

本病尚须与骨性关节炎（增生性关节炎）、风湿性关节炎、痛风和强直性脊柱炎相鉴别。

治疗

尚无满意的根治办法，一般用综合治疗，包括内科治疗、外科治疗、物理治疗和体育治疗等。如果诊断及时，治疗适当，可以避免残疾。

全身症状严重者，应卧床休息到症状基本消失为止。病情改善两周后，应逐渐增加活动，避免卧床过久导致关节强直。饮食中蛋白质及各种维生素要丰富。药物治疗可用抗炎止痛药物如阿司匹林、消炎痛、布洛芬、优布芬、萘普生及炎痛喜康等。此外，金制剂、青霉胺及其他免疫抑制药也有一定效果。中药雷公藤、山海棠等有良好效果。物理治疗、按摩等，可以增加局部血液循环，使肌肉松弛，达到消炎止痛的目的。同时进行功能锻炼，以保持和增进关节功能。

关节内注射肾上腺皮质激素，能对关节内的滑膜直接产生抗炎作用，使病情迅速缓解，但疗效不能持久。

对仅有1～2个关节受损较重，经药物治疗无效者，可以考虑早期行滑膜切除术，以便取得控制病情发展，消除疼痛及改善功能的效果。若关节软骨已有破坏，则单纯滑膜切除的效果不佳。后期病变静止、关节有明显畸形及功能障碍者，可行各种矫形手术，如对关节强直或破坏者，行关节成形术及各种人工关节置换术，可取得较好效果。手指畸形也可通过肌腱手术，矫正畸形，改善功能。